東日本大震災で住まいを失った方々の健康維持のヒントとなるような小冊子『きぼうメディカルみやぎ』の３号目（右の写真は表紙）が完成、15日に配布を開始しました。仙台市に本拠を置く健診機関「杜の都産業保健会」から委嘱を受けて、弊社で制作したものです。今回も費用は、第一三共グループと同社員からの寄付で賄われました。ロハス・メディカル仙台版版元である日本シナジーマネジメント社が仕切り、河北新報社などの協力も得て、宮城県内の全仮設住宅に配布していきます。（川口恭）]]>
３号目のテーマは生活習慣病のコントロールです。誌面をご覧になりたい方は、こちらからどうぞ（PDFが開きます）。]]>
①ＴＰＰ交渉参加することにより税収が増え、それによって社会保障費も増えるという絵を描くことはできるか？
→賛成派の主張の根拠は「税収増による経済の活性化」といったことなど。仮にそうなったとして社会保障費にも移されるなら、医療界の診療報酬を上げることだって考えられるようになるのではないか？ そもそもここが食い違っていると議論にならないため、整理する。
②医療界の懸念する、国民皆保険制度への影響や営利企業の参入は、どれぐらいの可能性で起こってくると思うか。またそれらから守るために、国会議員としてどうしていくか。
→医療界の最大の懸念の部分。
③日本の医療界への外国資本参入、また混合診療解禁は、そもそも「悪」なのか？
→②に関連するが、本当にこれらは悪い事なのかどうかという議論がそもそもされていない。
第一回目は、長尾敬衆院議員。
長尾敬氏プロフィール
昭和61年 立命館大学経営学部経営学科卒
同年 明治生命保険相互会社入社
平成14年 同社退社
同年 民主党大阪府第14区総支部長に就任
平成21年 衆院選に民主党公認候補として立候補、当選
◆国会の役職
厚生労働委員会委員
拉致問題特別委員会委員
東日本大震災復興特別委員
※取材を受ける立場について
私はＴＰＰを一括りにして全面反対というのではなくて、あくまで慎重派という立場からお話をさせていただきます。
①ＴＰＰ交渉参加することにより税収が増え、それによって社会保障費も増えるという絵を描くことはできるか？
私は思いません。逆に税収が増えると言っている人はどういう根拠で言っているのか、議員同士で話をしてもはっきりと説明できる方がいないのです。仮に日本がＴＰＰ10カ国目として加わったとすると、10カ国のGDP（国内総生産）を比較すると、その91%を日本とアメリカが占めています。これでは事実上の日米間交渉になってしまうわけで、賛成派は「アジアの成長を取り込む」と言いますが、これでは説得力が弱いと思います。私はTPPについて全面的に否定はしませんし、国益につながることなら大いにやったらいいと思うのですが、税収が増えるというファクトやエビデンスが私には分かりません。
たとえば農業分野について自由化した方がいいという農家の方はおられますが、そういう方はオンリーワンの強いノウハウを持っておられます。だけどそういう部分的な話に合わせるわけにはいかないでしょう。日本の経済全体としての底上げになるというところについて、納得いく説明を聞きたいと思っています。
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②医療界の懸念する、国民皆保険制度への影響や営利企業の参入は、どれぐらいの可能性で起こってくると思うか。またそれらから守るために、国会議員としてどうしていくか。
割合は分かりませんが、今後に臨んでいくに当たって、理論武装なり交渉武装をしておかないと侮れないという気持ちはあります。その根拠は過去の歴史です。私は民間の生命保険会社に17年いたので1994年に合意した日米保険協議を体で感じています。情けない言い方をすればトラウマになっているのです。保険には、死亡保険などの第１分野、年金保険などの第２分野、それ以外の医療保険などが入る第３分野があります。日米保険協議によってそれまで規制されていた第３分野がいよいよ解禁されるぞと、国内外の保険会社が待ち構えました。しかし実際には、国内系生保には団体型（従業員を被保険者とする法人契約）しか解禁せず、外資系生保には市場として最も期待される個人向け単体商品を解禁させてしまったのです。単体商品が国内の生保に解禁されたのは２年半後で、私たちはその間にほとんどの個人のお客様を外資系保険会社に取られてしまったのです。それを一つの契機に、国内の保険会社がバタバタと倒れ、外資に買収されていきました。このような歴史的事実から考えれば、世界が羨み、日本が誇るとも言える国民皆保険制度を、同じようにして何らかの形でアメリカンスタンダードに合わせざるを得なくなる局面は起こり得ると思います。
小泉政権下での郵政民営化では最終的に国内法が変えられました。当時は「特定郵便局長は準公務員で世襲になっていておかしい」などと郵便局の組織の問題であるかのように見せながら、実は簡易保険や郵貯マネーが狙われていたわけです。それは郵政選挙の争点にはなりませんでしたが、後々になって民営化は間違いだったと反省されています。つまり国内法の変更は、変えようという勢力が国会や霞が関にできてしまえば可能なのです。
他にも例はあります。アメリカからの外圧を受けて1991年に行われた大規模小売店舗法の改正によって、それまでなかったような大型店舗が住宅街の真ん中にできるようになりました。ウォルマートやカルフールが参入し、今でもトイザらスは残っていますよね。そうして大型ショッピングモールがどんどん郊外にできて、一方で"シャッター商店街"ができてしまったわけです。もう一つ大きかったのは2000年に施行した建築基準法の改正で、それまでの仕様規定が性能規定に変えられ、検査が民間開放されました。これによって外国の資材住宅メーカーが参入できるようになり、結果的に地震に弱い建物がたくさんできて、耐震強度偽装事件につながりました。保険業法、大店法、建築基準法、さらに郵政民営化。日本の国内法は米国の圧力で次々と変えられているのが実際です。国内法があるから大丈夫だというのは真実ですが、アメリカから見れば「変えてしまえばいい」というだけのこと。でも実際に変えたのは、われわれ日本人なんですよ。
もう一つ言えば、条約は位置付けとして国内法より上位にあります。確かに日本が批准している「たばこの規制に関する世界保健機関枠組条約」などは国内で守られていません。しかし、本来は条約の内容に沿って国内を変えていかなければいけませんし、それに言及した国会答弁もあります。国内法を変える十分な追い風になるものです。
医療界の方々には、一歩立ち止まって慎重に、これらの危険性を骨の髄まで感じていただきたいと思います。繰り返しますが過去の事例はいくらでもありますし、医療はターゲットになるでしょう。たとえばジェネリック。アメリカとオーストラリア間のFTAにより、オーストラリアでは米国の薬品メーカーの特許の期間が延長されています。また製薬企業の卸値が高く維持されるようになっていて、これは製薬企業からの卸値がオーストラリアの３～10倍になっているアメリカに合わせた結果です。同じ内容が日本との交渉の中でも出てくる可能性は排除できないでしょう。
混合診療については立ち位置によって見方が違うと思っているので、私自身は本音を言うと中立の立場です。解禁することで救われる命もあるだろうし、医療の質が低下するという懸念があることも承知しています。
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③日本の医療界への外国資本参入、また混合診療解禁は、そもそも「悪」なのか？
立ち位置によって善にも悪にもなると思います。営利を目的にすることのプラスもあればマイナスもあります。では今の医療界のすべてが善かと言ったら、そうではないと思います。例えば働いている医師や看護師の方々の善意や使命感によってギリギリで成り立っている医療現場もあるでしょうが、一方で"白い巨塔"のような世界もありますよね。「株式会社」だから悪とは言えないし、医療界の中にも善悪はあります。利益を追求しようと思えば、営利企業であれば人の花畑を荒らすようなことは簡単にできてしまいます。医療は市場価格ではないと思っていますから、安ければいいみたいな話になると質は落ちてしまいます。一方で値段を釣り上げていこうというやり方もあるでしょう。しかし医療は命にかかわることなので、やることをきちんとやったらコストはかかってきます。そうやって考えていかないといけないものなので、市場価格で安くしよう高くしようというものではないと思います。
しかし、実際にどうなっていくかは見えないので理論武装が必要です。厚労省や農水省が扱う分野であっても、交渉の前面に立つのは外務省です。100％思うようには伝わらないと思った方がいいと思うし、外務省が入れば日米間交渉の過去の流れにどうしても引きずられてくる部分があります。このため、必ず政治家が内容をチェックしなければなりません。最終的には事前事後の国会承認が要りますからね。
④フリートーク
違う業界の話ですが、自動車関連業界はTPPへの交渉参加を推進していますね。しかし現在フォードと米国自動車工業会は日本に対して、ハイブリッド車の中身と技術を教えろという内容の要求を突きつけてきているんです。どういうことかというと、日本はTPPに参加すれば輸出が多くなって状況はよくなりそうだと見込んでいて、それより円高の方が大問題だと考えている現状です。そこで車を売りたいけど日本の優秀なハイブリッド車の性能が障壁になっている米国は、ハイブリッド車の技術を「渡せ」か「やめろ」と、そういう意味合いに取れる要求を突き付けてきたのです。つまりルールを変えてきた。こういう例は今までにもあって、例えばF1では1988年にマクラーレン・ホンダが16戦中15勝と圧倒的強さを誇っていたのですが、翌年にルールが変わってターボエンジンが禁止されてしまいました。勝てないならルールを変えてくるのが外国の戦略で、TPPにおいては交渉のルール作りが競争になるわけなんですよ。TPPについて慎重な準備が必要と言うのはそういう意味で、相手がどう出てくるか分からないのです。私は根っからの保険屋なので、ことに臨むには準備が9割だと思っています。今後何を突き付けられても、国益を守るだけの理論武装をしていきたいと思っています。TPPについては、日本の文化的なものを崩しにかかられると考えて準備した方がいいと思っています。
オバマ大統領は皆保険制度をやりたかったけどできなかったわけです。それなら日本の方から交渉に際して「それならあなたたちも皆保険制度を作ってくださいよ。それから交渉しましょう」と言うぐらいのことを言えるようになっていいと思います。それぐらいの交渉力が必要ですよね。日本の国民皆保険がなくなったら民間医療保険が入り込んできて、一番儲かるのは保険業界です。向こうは本気で国内法を変えようとやってくるでしょうし、そういう歴史があります。慎重に構えて、ことに臨む準備をしなければなりません。
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熊田
TPP交渉参加に関する議論が医療界でも飛び交っていますが、いまいち的を得たものがあるように感じられないのです。日医なども反対を表明していますが、聞いていても反対の底が浅いと言いますか、議論が薄いように感じられます。
梅村
日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会の三師会がTPP交渉の参加反対の表明をされました。国民皆保険制度の崩壊、医療本体や周辺産業への営利企業の無制限な参入によって医療の公益性が失われること、これらを理由に反対されていると思います。その危険性への懸念は理解します。ただ、なぜそういう事態が起こるのかという議論がなされず、仮定の話が多く「風が吹けば桶屋が儲かる」というような論調に終始したことが、医療界がJAと同じような抵抗勢力に捉えられてしまった理由だと思います。
熊田
確かにマスメディアの報道を聞いていると、JAと医師会がいっしょくたにされていますね。
梅村
関税に関する問題を抱えるJAと、別の懸念を抱える医療界が同じ反対会場の壇上で鉢巻を締めている姿には違和感を覚えました。農業の場合は関税を撤廃すると言われた場合の打撃の大きさを考えると、JAが反対するのは理解できます。医療界に懸念が生まれた理由の一つは、ISD条項（＊）が導入されることによって海外の投資家から日本の公的医療保険の非営利性を訴えられた場合、日本は拒否できないという恐れがあることです。これについてはどこまで起こっていくものかは分かりません。ただ、ISD条項については今回のTPPで初めて導入されるものではありません。日本はISD条項を含む投資協定をいくつも締結していますが、これまで訴えられことはありません。
＊ISD条項...政府と投資家間の紛争処理条項。投資家や企業が相手国に不平等な扱いを受けた時などに、その企業が相手国を訴えることができるという条項。世界銀行の傘下にある国際投資紛争解決センターが行う。
熊田
JAと医師会は同じ「反対」でも背景は違うのに、そこを整理して見せられないのは残念ですね。医療界はどう考えて行動していくべきでしょうか。
梅村
現実的には、もし本当に公的保険制度を無くそうとしたり、医療法人に営利企業が無制限に入ってこようとしたりすれば、国民健康保険法や医療法等の改正が必要になります。実際にＴＰＰに参加するとなった時、一般論としては法改正をしなければ現行制度はそのまま残ることになります。だから日本の医療を守っていくために、どの国内法のどの部分を守っていくのか、その戦略を政治家や官僚と一緒に考えていくのが三師会というプロフェッショナル集団の役目ではないかと思います。ISD条項に関する件も整理が必要です。
熊田
先ほどISD条項の話も出ましたが、賛成派と反対派にはそれぞれの主張があります。先生ご自身はどうお考えなのですか。
梅村
私自身はずるい言い方かもしれないけど積極的な反対派でも推進派でもなくて、これからの交渉内容によりけりだと考えています。TPPに関してはいいことも悪いこともありますから、比較衡量を冷静に行うべきです。ただ、今はそういう場がないですよね。しっかり医療界がこの問題を考えていくため、医療界で賛成派の方と反対派の方々にそれぞれお話ししていただいて一緒に考えていくのがいいのではないかと思います。
熊田
ではこの続きとして、インタビューの企画も考えていきたいと思います。先生、ありがとうございました。
（この記事へのコメントはこちら）
東日本大震災で住まいを失った方々の健康維持のヒントとなるような小冊子『きぼうメディカルみやぎ』の２号目（右の写真は表紙）が完成、13日から配布しています。仙台市に本拠を置く健診機関「杜の都産業保健会」から委嘱を受けて、弊社で制作したものです。今回も費用は、第一三共グループと同社員からの寄付で賄われました。ロハス・メディカル仙台版版元である日本シナジーマネジメント社が仕切り、河北新報社などの協力も得て、宮城県内の全仮設住宅に配布していきます。（川口恭）]]>
２号目の特集テーマは感染症予防です。誌面をご覧になりたい方は、こちらからどうぞ（PDFが開きます）。]]>
10日、『希望するすべての子どもたちにワクチンを』デモが行われ、約100人が六本木・三河台公演から霞ヶ関・日比谷公園までの都心を１時間ほどかけて行進した。このデモは昨年に続いて２回目。代表者らは、この後、小宮山洋子厚生労働大臣と面談し、ヒブワクチンと小児用肺炎球菌ワクチンについて、一日も早い定期接種化とそれまでの間の費用助成制度継続を要請する予定。デモの公式サイトはこちら。（川口恭）]]>
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ゴール地点の日比谷公園で正面の厚生労働省庁舎に向かってシュプレヒコール
「平穏死できない現実を知ろう」「救急車を呼ぶ意味を考えよう」－。兵庫・尼崎市で在宅医療を続ける長尾和宏氏（日本尊厳死協会関西支部長、長尾クリニック院長）が１０月２６日、「平穏死の条件」をテーマに神戸市内で講演した。（熊田梨恵）]]>
尊厳死や在宅看取りに関する知識の普及啓発のため、日本尊厳死協会関西支部大会内で開かれた。
◆「尊厳死」
「尊厳死」について同協会は「不知で末期の患者が本人の意思に従い、生命維持装置による延命治療を断るが、痛みの除去などの十分な緩和ケアを受け、人としての尊厳を保ちつつ、安らかに自然死を遂げること」と定義しており、「死を早める積極的安楽死や自殺幇助を尊厳死とは考えない」としている。
尊厳死に関する各国の動きは、1981年に世界医師会がリスボン宣言で尊厳死を容認し、1992年には日本医師会も容認。オランダには安楽死法（2001年）、フランスには終末期患者の権利法の「レオネッティ法」（2005年）など、各国の考え方や基準による「尊厳死」を認める法律がある。日本では現在、患者が自ら延命治療の中止を望んだ場合であっても医師が治療を差し控えらると罪に問われる可能性がある。これまでにも、家族の了承を得て呼吸器を外した医師が書類送検された「射水市民病院事件」、家族の要望でがん末期患者に塩化カリウムを投与した医師が殺人罪に問われた「東海大学事件」などが起きている。また医師法２０条と２１条に対する見解が分かれている（2,3ページ参照）ことなどもあり、延命治療に関する扱いは非常に敏感な問題になっている。
日本では今後見込まれる高齢者人口の増加に伴い、延命治療の差し控えを容認するガイドラインや法律を求める声が医療者などから上がっていた。こうした動きを受け、２００５年には「尊厳死法制化を考える議員連盟」が発足し、２００７年には厚生労働省から「終末期医療に関するガイドライン」が発表されている。同協会は議連や日医と協力しながら、本人の明確な意思があった場合に治療を差し控えたとしても、医師が訴えられないよう定める法律の立法化を求める活動を展開しており、長尾氏によれば「法案の原型までできている」状態だという。
長尾氏の講演内容を抜粋する形でお伝えする。
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私は今、尼崎市で在宅医をしています。これまでに約500人を看取ってきました。勤務医の頃にも1500人ぐらいを看取りましたが、その頃にはただ病院で死を待っている状態の患者さんがたくさんおられて、何かおかしいなと感じてきました。そして今自分が見ている在宅看取りと病院の看取りは、明らかに違うと感じています。
ちょっとこの例を見てみてください。よくあるケースです。腰部脊柱管狭窄症を患い、２年前から自宅で寝たきりの98歳の女性。本人も家族も在宅看取りを希望。食べる量が減って、むせることが増えてきました。ある日、誤嚥性肺炎で発熱、状況を分かっていないケアマネが在宅医に相談せず救急車を呼びました。入院先でさらに呼吸状態が悪化したので、病院の担当医は「延命」を理由に、人工呼吸器を装着させ、胃ろうを造設しました。家族は自宅に連れて帰りたいので病院に往診依頼をしましたが、病院側は「在宅で診ることは難しい」と、退院を許可しません。本来は自然な老衰による在宅死を望んでいたのに、呼吸器や胃ろうを使って老衰に逆らう状態で延命することになります。亡くなる場所は病院です。どう思いますか？ それにこういう場合、私に「病院に往診してほしい」という依頼がありますが、そういうわけにはいかないので困ります。この例では、ケアマネの救急搬送が運命の分かれ道だったわけです。
尊厳死、自然死、平穏死という似た三つの言葉があります。平穏死はや自然死は、がんや認知症の終末期をイメージした言葉と考えてもらっていいです。尊厳死は例えば脳卒中、交通事故などで意識が戻らなくなった遷延性意識障害（重度の昏睡状態）の終末期を服ももっと広い概念になります。大体は同じ意味だと考えてもらっていいと思います。
『口から食べられなくなったらどうしますか 「平穏死」のすすめ』を書かれた外科医の石飛幸三先生が尼崎で講演をされました。その時に「国民の８割は胃ろうを望まない。しかし現実では８割が胃ろうを造られてしまう」と話されました。どうしてこういうことになるのでしょうか。これからは高齢社会です。老衰も増え、必ず食べられなくなるのをどう考えるのでしょうか。これまで、国民、医療界、誰も真剣に死や老衰に関わろうとしないで来たという事です。政治家も尊厳死を法制化ができずにきたのは、議論が難しいからではなく、メリットがないからです。票にならないし、誰も褒めてくれません。死が目前に迫っていても誰も直視せず責任回避し、とりあえず「胃ろうを」となります。その結果胃ろうが選択されて、現在４０万人が胃ろうを入れています。
僕自身、「延命」には３つあると思っています。まず「栄養」、これは胃ろうやIVH（中心静脈栄養）、そして「人工透析」。先日２５年間透析を拒否している患者さんを紹介されました、25年も拒否なんて、結局要らないじゃないかと思いますが。そして「呼吸」で人工呼吸器です。
平穏死の条件は１０個あると、独断と偏見で述べたいと思います。
P2→「平穏死の条件」１～５
P3→「平穏死の条件」６～１０
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１、平穏死できない現実を知ろう！
今の日本は平穏死できません。それを知っておいてもらいたいと思います。医師法の問題があります。医師法21条（＊）は、どのようにして亡くなったか分からない「異状死」に医師が遭遇した場合の警察への届け出を義務付けています。この辺りの定義があいまいなこともあって、自分たちの行う医療によって警察に行かなければいけないかもしれないと思うと、医者は委縮した医療をするようになってきました。訴訟を避けるため、余計なことを言ったり書いたりしないようにと委縮しています。医療は本来もっと伸びやかに、大らかに行われるもののはずなのに、おかしな状態になっています。 医者が訴えられたら、社会的な問題にもなりますし、たとえ悪いことをしていないとしても、それだけで仕事ができなくなります。尊厳死の問題で有名な富山県の射水市民病院事件、東海大学事件もありました。家族に頼まれて患者を楽にしようとしても罪になる。日本には尊厳死という概念がないのです。
＊医師法21条・・・「医師は、死体又は妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」
２、骨折をシミュレーションしよう！ 転倒、入院による認知症
「老いる」ことについてはいろんな定義がありますが、私は筋肉量が減ることだと思っています。若い方は筋肉量が非常に多いです。何歳になっても筋肉を鍛えることはできるので、鍛えることは大事です。大切なのは筋肉と骨ですね。「骨折」というイベントが悪い循環の始まりになることが多いです。「転倒、骨折、入院」ということは、よくありますよね。在宅でもそうです。入院から帰ってきて、また転倒して骨折入院になる。これを2回繰り返すと認知症状が出てきます。手術は成功した、だけど認知機能が落ちたということがありますね。入院しているときに、せん妄などの認知症状が出てくることがあります。骨折しないようにすることが大事ですが、自分や親がそうなった時にどうしてあげたいかは考えておいてください。でも例えば、９８歳の人であれば特に何もしない方が本人にとってはよい場合もあったりします。そのほうが幸せだということもあります。手術は成功しても寝た切りになるということはあるので、シミュレーションしておくことが大事です。骨折のその後で大きく運命が変わってくると思います。
３、多額の年金を残さないこと
なぜ胃ろうをするのでしょうか。これには年金問題があります。これだけ不景気で失業者がいるという社会状況の中、家族の年金を１０～２０万円もらえる場合があるとします。その人が亡くなったら困るから胃ろうにして、家族はそれにすがって生きている。これが結構多いんです。自分の患者さんの中にも「胃ろうチューブの交換に失敗したら訴えるぞ！」と言われるご家族がいます。よくよく聞くと、年金だと言うんです。お金はないならないで貧乏もつらいですが、あったっらあったで財産争いで大変なことになります。
４、平穏視させてくれる施設を選ぶ
施設によって終末期の考え方が全然違います。高齢者の施設としては、療養型病床、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、グループホーム、高専賃、ケアハウス、病院なら療養型病床などいろいろあります。最近は特養の嘱託医から病院に対して胃ろう造設を依頼するケースが増えているんです。大阪・八尾市の医真会病院ではそれを断っています。これは勇気がいることです。その病院の方に「断ってもいいですよね。私たちは間違っていますか？」と尋ねられたので、「全然間違っていないどころか、同志です」と答えました。そういう病院もあれば、胃ろうを造って一日でも長く生かす、100歳を超えていてもそうだと信じて疑わない医者もいます。
特養でも、きちんと看取りをするところもあれば、すぐに救急車を呼ぶところもあります。「ここで死んだら評判が落ちるから」というそうですね。亡くなったら、正面玄関からお見送りをしていく施設もあります。それを見ると入居している方は驚くけど安心するんです。「こうして見守ってもらえるのか」と。東京の鳥海房江さんのところの施設「北区立特別養護老人ホーム清水坂あじさい荘」がそうですね。施設によって考え方が違うと思います。いわゆる「姥捨て山」的なところもあれば、平穏死を熱心に勉強している病院もあります。同じように見えても中身が違う場合があります。
５、往診してくれる在宅医を探せ！
在宅医療の現場では認知症、老衰など様々な状態の方がおられるので、何年も介護をしていると疲れてしまいます。地域の老人病院に預かってもらったり、ショートステイとの連携が大事です。在宅を選択した場合はほとんどが平穏死です。これまで５００人ぐらいの方を看取ってきました。勤務医の時代には1100～1500人をお見送りしました。その頃には、病院の価値観に沿って延命する方にしていました。そういう雰囲気と時代でした。今日も昨日も、私が行っている看取りとは異質のものです。在宅死は平穏死だと自信を持って言えます。それに沿う在宅医が必要ですが、どうやって見つけるか。インターネットや口コミで上手にお医者さんを探すことです。元気なうちから探すことが大事です。普段からよく情報収集しておかないと、いざとなったら慌ててうろたえて、というのは大変です。老いはいつか来る、必ずその時は来るから準備をしておくことが大事です。近所のお医者さんを物色するんです。風邪をひいた時にかかってみて、どういう対応をするかを見てください。自分の生活や家族の状況まできちんと聞いてくれるか、顔も見ないでパソコンの方を向いて、聴診器も当てないで「薬を出します」と言うような対応をするのか、ちゃんと見てください。
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６、２４時間ルールを誤解するな！
がんの末期で寝たきり、老衰など、看取りを前提にして診ている方が亡くなっても、それは「事件」ではありません。
医師法20条（＊）が医療者を縛っています。正しい解釈は、「24時間以内に診察していれば、死亡に立ち会わなくても死亡診断書を発行できる」。でも、「24時間以内に診察していなければ、死亡診断書を発行できない。つまり、警察に届けなければいけない」と誤解しているんです。何もしていないのに警察に関わるのは誰も嫌に決まっていますから、医師は在宅を避ける。９割の医師が誤解しています。そんな誤解があるので特養では死ぬたびに警察が来て、警察の方から「勘弁してくれ」と言われるんです。病気で家で亡くなるのには、在宅主治医がいれば問題ないんです。主治医が往診する場合、病的なものじゃなくても寿命と判断したら診断書を書けます。予期された死については大丈夫です。私の周囲では在宅死の死体検案が非常に多いんです。警察からよく電話がかかってきます。ヘルパーが朝、独居の患者がトイレで亡くなっていたのを発見し、救急車を要請したと。救急車が出てこられなかったら、警察が来ます。そして警察が見たら事件性はないということで、「先生来てください。診断書を買いてください」と言われます。主治医が「今日明日がヤマ」や「死期が近い」と感じて亡くなっていく時、それは事件じゃありません。救急車を呼ばなくてもいいんです。そういう時は在宅医に電話してください。在宅主治医がいれば問題ないということはぜひ知っておいてほしいです。
＊医師法20条・・・医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。
７、救急車を呼ぶ意味を考えよう！
老衰で救急車を呼ぶということは救急病院に行って、気管内挿管をして、心肺蘇生マッサージをやってくださいということ。延命して下さい、ということです。たまに「延命処置、蘇生は拒否。だけど生かしてください」と言われる方がいて、どうしたらいいか分からなくなります。救急車はすぐ来てくれますが、なかなか受け入れ先が見つからない場合もあります。救急車の意味をよく考えないといけません。亡くなってから、遠くの親戚が来て呼べと言われて呼んだけど、乗せてくれないこともあります。すると警察が呼ばれるんです。そしたら僕のところに連絡が来て、「先生助けてください、取調べが始まった、看取りのはずなのに救急車を呼んじゃった」と。そういう時はまず在宅主治医に電話してもらえればよかったのにと思います。
８、死ぬ前に葬儀屋さんと勇気を出して話してみよう！
病院と在宅の違いは何か。病院は生かすことしか考えません。全く文化が違うんです。生かすことが使命だから１秒でも長く生かそうとします。でも在宅では違います。亡くなった後のことも家族と相談しながら準備していきます。死期があと一日二日、となったら必ずこういう話をします。患者さんをお見送りする時の着物は何にするかとか、どんなご葬儀にするかという話もします。皆さん必ず泣きます。事前にこの気持ちを経験しておくことで、いざそうなった時の悲しみが軽減され、必要な行動を取れるようになります。こういうことを行うのが在宅医療なんです。そうやっていくことで、心の準備ができるんですね。最近は自分で葬儀を演出するかたもおられます。私の患者さんの中には、お亡くなりになる前に自分で葬儀屋さんを呼んで、お金も渡し、焼き場のことも話していたという方がおられました。私が行ったら葬儀屋さんがいるので驚きました。そういう人もいます。こういう準備をしていくことで、今何をすべきかと考えられるようになるんです。
９、「がん」も「非がん」も、脱水は友
２人に１人ががんになる時代です。３人に１人はがんで亡くなります。なぜかがんは特別扱いされますね、国立がんセンター、県立がんセンター、がん専門医、抗がん剤専門医もいます。がんは特別視されますけど、がんになるかそれ以外かです。それ以外の代表は老衰、認知症、骨粗しょう症、パーキンソン病などの神経難病ですね。がんは急激な経過をたどります。平均の在宅期間は１．５ヶ月です。がんでも穏やかな進行のものと急激な進行のものがあります。緩和医療を行います。非がんだとその倍、１０～２０倍の期間を過ごしますから、家族が介護を続けられるようレスパイトケアが大事です。医学管理も非常に重要で、検査と入院を繰り返すことになると思います。
食べられなくなって脱水が起こります。脱水は悪いことのように言われますし、脱水になったらいけないような気がしますが、終末期においては脱水は良いのです。なんで良いかというと、脱水のほうが苦痛が少ない、長生きする、そういう論文もあります。脱水は悪いことじゃないんです。カラカラの方が楽で長生きするんですね。がん末期に高カロリー輸液にしてしまうと、がんがどんどん大きくなります。がんが栄養を取って大きくなるから、胸に水が溜まって、痰が出て、吸引しながら亡くなっていくという事もあります。自然に任せると良く、脱水は悪くないことを覚えていただけたらと思います。
昔は８割の人が家で亡くなっていました。1970年代半ば、病院での死亡が在宅死の数を上回りました。がん患者の約９割が医療機関で亡くなっています。自宅はたった６％程度です。病院に入ると何かいいことあるかもしれないと病院に行く人もいたり、核家族化で家にいられない人もいると思います。兵庫県はがんで亡くなる方の数がトップです。でも１割の人しか家で亡くなっていません。厚労省は家で過ごせと言います。その方が医療費も多少は少ないかもしれないし、その人らしいQOLを保てるという意図もあります。しかしそれはなかなか実現しません。なぜならお医者さんが大変だからです。２４時間診るというのは本当に大変で、私も診ていますが、夜中も起こされるし、朝から往診に行くし、ひっきりなしに電話がかかります。ほとんど眠れません。これでは病気になる人もいると思うし、奥さんに怒られる人もいると思います。
在宅看取りをしながら気付いたことがあります。医師からすらなかなか信じてもらえないのですが、自然経過に任せると本人の苦痛は少ないです。自然な脱水があると胸水や腹水がたまりにくいのです。水を抜くこともほとんどない。亡くなる直前までＡＤＬ（日常生活動作）は良いです。癌性腹膜炎でも結構食べられます。腸閉塞だから食べられないのが普通だけど、食べられるんです。生きるとは食べることだから、私もちょっとでもいいから食べて生きていきたいと思います。
１０、すべての病気に緩和医療を！
緩和医療とは「痛み」を和らげる医療です。「痛み」には、身体的苦痛（疼痛、呼吸困難など）、社会的苦痛（働けない、ハンディキャップなど）、精神的苦痛（治療や病気への恐怖、見通しへの不安など）、スピリチュアルな苦痛（「なぜ死なねばならないのか」など答えのない問い）があると言われます。それも含めて、いろんな痛みを和らげます。麻薬は体の痛みを和らげるもので。今は非常に便利になって、様々な剤形があります。液体、貼るものなどとても使いやすくて普通に使えるようになったと思います。在宅医で大丈夫かと思われるかもしれませんが、緩和医療をちゃんと勉強しているので大丈夫です。
痛みは痛みでも、がんじゃない痛みを感じている人はたくさんいます。腰部脊柱管狭窄症が非常に多いです。緩和医療はホスピスで、諸外国で対象として多いのはがんとエイズです。緩和医療はすべての人に適用すべき概念だと思います。今まで麻薬の使用はがんしか通らなかったけど、がん以外の痛み、何にでも使えるようになっています。でもいい。線維筋痛症、骨粗しょう症にも使えるようになりました。緩和医療の対象が広がってきたというイメージを持ってもらいたいと思います。
在宅で看取っていると、皆が尊厳死だったと思います。不謹慎な言い方かもしれませんが、皆さん、亡くなった後に安堵の表情があります。大往生をしたと、仕事をやり終えたと、めでたい雰囲気すら流れる時もあるんです。尊厳死、平穏死だと感じます。
胃ろうはすべてが悪いものではありません。生きて楽しむための胃ろうもあります。胃ろうは元々、約30年前にアメリカで嚥下障害のある脳性まひの子供のため開発されたものなんです。口から食べられない人でも栄養摂取が可能になって長く生きられるので、先天性の奇形のある赤ちゃんのように、未来ある人には必要です。でもそれがなぜか日本では高齢者の延命に使われるようになってしまいました。何かおかしくないですか？ 認知症終末期で、全く意識のない状態の人への胃ろうをどう考えるでしょうか。病院で研修医は「退院時に胃ろうにしないと家族が困る」と教育され、十分な同意なしに胃ろうにしてしまうと聞いています。そして内視鏡で胃ろうを入れていく技術がどんどんと発達する。その結果、日本では毎年20万人も胃ろう造設者が増え、亡くなる方を除いても合計すれば甲子園球場８個分の40万人にもなるそうです。中には胃ろう専門の高専賃まであるそうです。特養に胃ろうの人は受け入れられにくいので、逆に入れるよう枠を用意しているという訳の分からないことになっているようです。
胃ろうの何が問題かというと、注入を中止できないことです。本人が植物状態になっても中止できない。やめれば医師が罪に問われる可能性があります。だから、日本静脈経腸栄養学会というところで、注入中止のガイドラインを作ろうとしています。生きて楽しむための胃ろうは必要です。活用して、床ずれが治って元気になったり、口から食べられるようになったり。またＡＬＳの方については延命ではなく福祉用具として捉えることができます。胃ろうがすべて悪いのではなくて、病気、病態、病期を考えて活用することが大事です。
尊厳死のキーワードとしては、人間としての尊厳が保たれること、そしてあくまで本人の医師であって、家族は関係ありません。不知、かつ末期であるという事です。憲法１３条には、幸福追求権があります。私たちはそれを求められるんです。尊厳死と安楽死はまったく異なるということをご理解下さい。死を早める積極的安楽死や自殺幇助を尊厳死とは考えません。
日本では、助かる見込みのなくなった時に延命処置を行わないでほしいと意思表示する「リビング・ウィル」と言われる方法があります。私は臓器提供カードにリビング・ウィルも書いていいと思っています。たとえ認知症になった時でも、延命を拒否する権利は備わっていると思います。延命中止の合法化は、医療者ではなく国民を中心に進められるべきと思います。
私自身は尊厳死ではなく「尊厳生」だと思っています。患者さんの中にも、生きていることがどうなのだろうかと思う人がおられます。尊厳を持って生きておられる状態でないといけないのではと思うのです。リビング・ウィルと緩和医療を両輪に、議論を進めていくべきと思います。
１９９２年には医師会が尊厳死を容認し、厚労省の終末期医療のガイドラインもできました。２００５年には尊厳死法制化を考える議員連盟が発足して、今議論が活発化しています。この法案を通してほしいという活動が尊厳死協会の役割の一つです。どこの国もこの問題に悩んでいますが、なんとかしないといけません。こんなにも胃ろう患者がいるのは日本だけです。
私は、延命中止を合法化すべきと思っています。実際の現場では、医療者とご家族が、"阿吽の呼吸"で中止している場合も多くあります。医療者に聞くと、皆そう言います。でもこのままではいけません。これから確実に高齢者は増え、尊厳ある状態とは言えない状態で生かされる方が多くなってしまいます。ご家族が尊厳ある死を望んでも、医療者は逮捕されるから中止できない。その人が生活の中で最優先していることに寄り添った結果が逮捕とは、おかしな話です。患者さんの力が必要です。患者さんの理解、力がないと世の中は変わっていきません。
私は尊厳ある「生」を生きること、その結果が尊厳死だと思っています。
＊『「尊厳ある生」の「尊厳」とは何か』と講演終了後に長尾氏に聞いたところ、「嫌なことをされないこと」。
（この記事へのコメントはこちら）
「権利」という言葉は便利だ。「義務」を導き出したい場合に都合がいい。（新井裕充）]]>
来年度の診療報酬改定に向け、厚生労働省は10月12日の中央社会保険医療協議会で、「外来管理加算」「地域医療貢献加算」「明細書発行」を主な議題とした。
一見、不揃いに見える3つの議題、厚労省の説明では「外来医療の各論1回目」ということだが、別の見方をすればスッキリ説明できる。すなわち、これらはすべて「医療機関の義務」に関する点で共通している。
「外来管理加算」は患者に対する懇切丁寧な説明、「地域医療貢献加算｣は診療所の休日・夜間対応、「明細書」は患者への情報開示に関わる。次期改定に向けた各論一発目は、「医療機関は努力しなさい」という厚労省の暗黙のメッセージで始まったと言えよう。
患者の権利を持ち出せば、医療機関の義務を説明しやすい。しかし、医療分野は主に厚労省が所管して規制しているのだから、厚労省の責任について議論されてもいいと思うが、そんな気配はサラサラない。「医療機関は努力しろ」「患者も我慢しろ」という方向で今後の医療政策は突き進んでいくのだろう。
明細書発行に関する厚労省の説明は以下の通り。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
次に、「明細書の無料発行義務化について」を議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、これについてご報告をお願いいたします。どうぞ。
▼ この日の議題、資料はこちら。
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
保険医療企画調査室長でございます。資料は「総─2」でございます。「明細書の無料発行義務化について」をご説明をさせていただきたいと思います。
また、一番最後のページにまとめて、「論点」というふうにまとめておりますので、また後のほうでご説明を差し上げます。
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 経緯
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
スライドの2でございますが、これまでの経過でございます。
明細書の無料発行につきましては、平成20年度改定で患者の申し出があった場合に義務付けがされたと。実費徴収可という形でございました。
引き続きまして平成22年度改定では、「申し出があった場合」というところではなく、「正当な理由」がない限り、原則として無料発行が義務付けをされるようになったということでございます｡
その「正当な理由」としましては、「明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用している場合」、あるいは「自動入金機の改修が必要な場合」であるという形でございます。
併せまして、診療報酬上の点数としましては再診料に対します加算と、診療所に対する点数といたしまして、電子化加算からの振り替えのような形で創設されたといった経過がございます。
スライドの3ページ目および4ページ目をご覧いただきたいと思いますが......
これらのルールといいますのは、「参考」にあります「保険医療機関及び保険医療養担当規則」で定められております。下線部分が平成22年の（改正）部分でございまして、「正当な理由」がない限り......（明細書を交付しなければならないという）今のルールが書かれているというものでございます。
それで、この義務化につきましての大きな枠組みというものを振り返りますと4ページ目でございます。
レセプト電子請求の義務付け対象となっている所が、「正当な理由」がない限り、無料の明細書の発行の義務付けがされているということでございます。
一方で、レセプト電子請求の義務付け（対象）から外れております医療機関等ございます。ここにつきましては、明細書の発行の義務付けがないということになっております。
5ページ目が、その参考の資料でございます。「義務付けがあるかないか」という入り口につきましての、電子化の推移でございます。
レセプト電子請求の義務付けにつきましては、期間を区切ってですね、計画的に進んでまいったものでございますので、それを反映する形で......
平成22年度に入りまして、医科の病院あるいは医科の診療所につきましては、それぞれ90％台まで電子化が進みまして、そのどちらも横ばい状況にあるということでございます。
調剤につきましては平成21年度から8割......、9割が電子化が進んで、今、横ばいの状況にあるということでございます。
また歯科につきましては平成23年4月が......、期間でございましたので、今、約30％台で横ばいになり、今後推移していくのではないのかな、という状況になっておるところでございます。
これらが元々の義務化がかかりますレセプト電子請求の状況でございますが......
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 「正当な理由」
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
スライドの6ページ目はレセプト電子請求の義務付け対象、すなわち無料発行の義務付け対象の中で、「正当な理由」の届出状況を、今回、医療課におきまして集計したものでございます。
病院から薬局まで、それぞれ電子請求を行っている医療機関のうち、「正当な理由」の届出があるもの。例えば、病院でありますと8.9％、診療所でありますと1.9％。
歯科、薬局でありますとそれぞれ4.5％、0.2％といったかたちでございますので、「正当な理由」で届出で行っておられる所は全体としましては1割には満たないという状況でございました。
また、その「正当な理由」の内容につきまして集計をいたしますと、病院につきましては「自動入金機の改修が必要である」という所が多い。
一方、診療所については、「レセコンについて明細書発行機能が付与されていない」といったところの理由が多いといったところでございました。
これらが「正当な理由」の届出でありますが、また、その費用の徴収をしておられます医療機関等の数も併せて集計をいたしました。
これは、「正当な理由」を行っている医療機関のうち......という形での集計でございますが、病院は2割弱、診療所は3割ないし4割、薬局は2割、全般的には約3割の医療機関等につきまして、費用徴収が行われている、届出を頂いておるという状況でございました。
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 費用徴収
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
それで、次の7ページ目のスライドですが、費用徴収の件でございます。「正当な理由」を届出している医療機関等のうち、費用徴収の金額を今回、集計をいたしました。
山がいくつかございまして、まず10円ないし50円あるいは100円以下といった所が1つの山。300円程度の山がございまして、500円近辺の山が......、大体3つぐらいの山ができているということでございました。
また、その中でも数としては少のうございますが、2000円、3000円、または5000円と、まあ、これは数は少なかったわけでございますが......、といった費用徴収が行われているという結果も出ておるところでございます。
これら制度の運用につきましては、「費用徴収も可」ということでございますが、事務連絡などでは「実費相当の」というような形でお示しをしている中で、どのように考えるかという点があるのかな、というふうに考えております。
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 発行状況
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
スライドの8ページ目以降は、先般の検証調査の中から主要なデータを取り出したものでございます。
まず、8ページ目でございますが、明細書の発行状況。こちらは21年度、22年度、比べますと、歯科の診療所につきましては、これまで電子請求の義務化前ということでございますので大きな変化はない......
一方、病院、一般診療所、保険薬局につきましては、22年度に入りまして全ての患者に発行しておるといった割合が大きく伸びているということでございます。
「一部の患者のみに発行している」という所まで含めますと、8割ないし9割の割合に達しているという状況でございました。
スライド9ページ目は、無料発行義務化に対応していない理由でございますが、「正当な理由」に該当しているという点、あるいはそもそも電子請求の義務化の対象外であるという点、それぞれ回答があったということでございます。
病院につきましては、「明細書の発行機能がないレセプトコンピューターのため」「自動入金機の改修が必要なため」といった所が多くございます。一方で、「その他」「無回答」といった回答も多かったわけでございます。
一般診療所につきましては、「65歳以上で免除（されているため）」という所が多かったということでございます。
歯科診療所につきましては、「オンライン､電子請求の猶予」という所が多く、「原則義務化の時期がきていない」ということで、多い回答でございました。
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 意向確認等
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
それから引き続きまして、11ページ目が明細書発行の費用徴収の有無でございます。
これは、検証調査の中でのデータであるということでございまして、N数が多いデータは先ほどの医療課の別途集計のほうをご覧いただきたいと思いますが......
21年度中の検証調査との比較で見ていただきますと、費用徴収の割合はそれぞれ少なくなっているという状況でございました。
それで、12ページ目は実際に明細書を発行する段階での状況でございます。
すべての患者に明細書を無料発行しておられます施設におきまして、その発行する際の意向確認の方法でございます。「特に意向を確認していない」という割合が約6割。歯科診療所は8割（ﾏﾏ）ということでございますが......
「最初の希望通りに運用している」という所が3割程度あったということでございます。
「最初の希望通りに運用している」の内容でございますが、下の注の部分でございますけれども、「最初に明細書を発行する際、発行の希望の有無を聞いて、それを記録して、それ以降の受診時の際にも最初の希望通りに運用している」といった質問項目であったところでございます。
それで、13ページ目は施設調査の中で、施設の患者からの意見、受け止めでございますが......
「特に意見はない」といった所が一番多く、次に「専門的で理解するのが難しい」、あるいは「領収証と明細書のどちらかに統合してほしい」という意見を施設のほうでは受けておられるといったところの状況がございました。
また14ページ目は、無料発行後におきます明細書を希望しない患者の割合というかたちでございますが、病院から保険薬局まで......
病院のほうが、無料発行を希望しない......、「明細書を希望しない患者さんの割合」が少なかったということでございます。薬局につきましては、「希望しない患者さんの割合が少ない所」が少ないということですから、病院から薬局まで傾向が出てきたデータがございました。
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 患者調査の結果
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
15ページ目以降は、今度は患者調査の結果でございます。まずは、確認状況でございます｡
「明細書を頂いた後に確認をされておられますか」ということでございますが、「おおまかに確認した」というところまで入れますと、8割弱、7割程度といったところ。
一方で、「ほとんど確認しなかった」といったところも2割程度、2割弱から2割強あったということでございます。
16は明細書の必要性でございますが......
「必要だと思う」「どちらかというと必要だと思う」といったところが7割から......、保険薬局では3分の1程度といった状況。
「どちらかというと必要ない」「必要ない」といったところも、「病院（入院）」でありますと3割弱。薬局でありますと、6割強といった状況が出ておりました。
また、受け取った明細書につきまして「満足をされておられるかどうか」ということにつきまして、「まあまあ満足しているというところまで含めますと、8割程度の患者さんが満足をされているといったところでございます。
「受け取って良かったこと」ということについては18ページ目でございますが......
「治療･検査･薬などの具体名がわかりやすくなった」「医療費の内訳がわかりやすかった」、あるいは「医療機関等への安心感･信頼感が高まった」といった回答が出ておりますが、一方で「良かったことは何もない」といった回答も出ているところでございます。
19ページでございますが、明細書無料発行に関します今後の希望でございます。
病院の入院・外来から一般診療所、歯科、保険薬局につきまして、これもはっきりグラデーションが出ているところでございますが、「会計の都度､明細書の発行を希望する」「時と場合により､明細書発行を希望する」の合計でいきますと、病院の入院のほうは高く7割程度。
保険薬局までいきますと、4割弱まで下がってきているという状況でございます。
それで、「希望しない」といった回答もかなり出ておりますので、その理由をおききいたしますと、「もらっても内容がよくわからない」「領収証の内容で十分」「毎回ほぼ同じ内容である」といったところが割合としては多く出ていたところでございます。
今度は21ページ目でございますが、明細書の無料発行をします仕組みと言いますか、制度自体の必要性でございますが......
「必要と思う」「どちらかというと必要と思う」といった回答は、病院の入院におきます約6割程度から、保険薬局につきましては3割弱という程度まで下がってきているという状況がございました。
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 9月7日の議論
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
これらの施設調査、患者調査の結果が出たところでございますが、本総会におきましては、各委員からご発言を頂いているところでございます。
（診療側の）鈴木委員、安達委員からは、「不要と考える方に対して無理やり明細書を発行するかどうか」「（1回もらって）あとは同じ内容であれば要りませんよという人たちがかなりいるけれども、診療内容が変わったときは医療機関はもう少し丁寧にすべき」といったご発言を頂いたところでございます。
また、堀委員からは「歯科につきましては細かい中身が多過ぎる」、あるいは「より分かりやすい内容にする方向での検討が必要ではないか」、「診療報酬上、明細書として患者さんが見た時に、前回と同じことを行っているのに明細としては違ってくるような場合があるので、どういうふうにご理解いただくかのか検討課題ではないか」といったご発言を頂いたところでございます。
また、（支払側の）白川委員からは、「明細書の発行を受けること自体は患者として当然の権利である」といった視点からのご意見。
花井委員からは、「最初に明細書を発行する際に希望を聞いて、それ以降は、それにならって対応しているというのは、（発行の）趣旨からいうとどうなのか」、「（すべての患者に）無料発行していない施設において、今後整備予定はどうなのかといった観点が必要なのではないか」、あと「医療に関してのリテラシーが基本ではないか」といったご発言を頂いたところでございます。
▼ 支払側の白川委員が強い口調で診療側委員を恫喝、診療側が焦ったように苦笑いしながら白川委員の怒りを静めたという、まさに現在の中医協を象徴するようなシーンであった。前回改定前は、診療側と支払側との間で激論があった。詳しくはこちら。今となっては懐かしい。
なお、下記は、9月7日の議事録の抜粋。白川発言の箇所にビックリマークを、診療側委員の発言末尾に（汗）を書き入れたいところ。森田会長が「もうこの話は、これで」と収めようとしたところ、勝村委員の後任の花井委員が挙手、この問題の主役であるのに森田会長が「これに関連してですか？」と尋ね、さらに「簡潔にお願いいたします」などと求めたあたりにも、現在の中医協ぶりが出ていて興味深い。
○ 森田会長
御質問とか御意見がございましたら、どうぞ。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
明細書なんですが、不要と考える方が２割から４割、今後について希望しないという方が３から４割ということで、かなり多いような気がするんですが、この方々に無理やり持っていってもらうようにということが１つあると思うんですけれども、毎回同じとか、そういうような方にまでそういうことをする必要があるのか。
それと、当初、これは前にいらした勝村委員が非常に熱心に推進されたわけですけれども、勝村委員がおっしゃったのは、何十年後かに何かあったときに、それがあることが必要なんだということでおっしゃったと思うんですけれども、持ち帰ったとして、ずっととっておくという人がどのくらいいらっしゃるのか、そういうことまで調べないと、本当に意味があるのか。メモ用紙代わりに使っている人もいるという話も聞くし、その辺の保存とか、保管とか、そういうことまで含めて調査する必要があるんではないかと思うんですが、いかがでしょうか。
○森田会長
事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
今回の調査につきまして、持ち帰ったものをどれだけ保管したのかというところまではなかったわけでございますが、調査票作成の段階でも若干議論があったというふうに記憶しておりますが、例えば、本調査で行きますと、121ページ目、図表126のところで持ち帰り自体はおおむね８割、９割程度は持ち帰られているという結果は出てございます。
また、訪問看護の部分につきましては、保管状況としては８割が保管をしているという結果が出ているところでございます。
○森田会長
いかがでしょうか。ここでは、一応、調査結果についての御質問、御意見ということで、それについて、今後、診療報酬の改定その他でどのような形で取り組むべきかというのは、そのときに御議論いただければと思います。安達委員、どうぞ。
○安達委員
関連してお伺いしますけれども、性格に多分数字が出しにくいから書いていない、患者調査票というのは、医療機関に送って、そこで患者さんに渡してくださいですね。だから、機会がなくてちゃんと渡し切れなかったのか、渡し切れたんだけれども、回答が来なかったのかがわからないんですが、この明細書は特に患者さんとの関連が強いので、回収率はどのぐらいなのかというのをお聞きしたいんですけれども、一般診療所の分は、およそ類推ができるんではないか。一般診療所、回収数が708件で回収率が41.6％ですから、ということは、1,600ぐらいの診療所にお出しになったことになるのかなと。
そこで、１施設で一般診療所の場合はたしか３枚ずつですから、そうすると、5,000枚くらい多分配られている。それで回収が1,025枚だということは、回収率は20％と、そういうような考え方でよろしいんでしょうか。
○森田会長
どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
報告書の総－５－６の１ページ目及び４ページ目のところでございます。今、安達委員のところが御指摘になったとおりでおおむね結構でございまして、一般診療所でいきますと、1,700施設、最大３枚でございますから5,000枚。それで、回収の状況を見ますと、患者調査のところで、一般診療所患者調査の1,025でございますので、大体5,000分の1,025で約２割ということでよろしいかというふうに思います。
○森田会長
よろしいですか。
○安達委員
結構なんですが、データの解釈にも一種の制約が加わる数字なのかなという気はいたします。お答えになった方の中でも要らないという方もおられるんですが、では、残り８割の方は、そもそもどうなのか、興味がないのかなということを考えると、実際には、相当多くの方が本当は要らないとおっしゃっているのに等しいのかなと思えないでもない結果だろうなと、私は思いますが、ほかの方はどう思われるかです。
○森田会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
今の鈴木委員と安達委員の御意見は、私には全く理解できないんですね。そんな推測とか、思い込みで、この結果について数字を見ようと思えば、どういう解釈もできるわけで、確かに鈴木委員がおっしゃったように、勝村委員は、この明細書は将来、何か病気にかかったときのエビデンスになるんだからということを発言されました。
それは事実ですけれども、我々が明細書を発行してくれと言ったのは、患者として当然の権利ではないですかということをベースに主張してきたわけで、自分が受けた医療がどういう医療で、それに幾ら払ったのかを知るのが患者の権利だというのがベースで申し上げているわけです。それで、要らない人がいるとか、そういう方もいらっしゃるでしょう、私は不要ですという方もいらっしゃいます。私は毎月医者に行っていますので、毎月同じような内容だから、１回いただいたら、あとは要りませんとお断りしていますけれども、そういう方もいると思います。ですから、それをこの調査結果を借りて、不要だというような意見を言われるのは、私にとっては非常に心外でございます。単に調査結果について、こういう結果だったということで、この内容について質問があるならしていただければいいし、検証部会のコメントが間違っているのであれば、間違っているというふうに御指摘をされればいいと思います。
○森田会長
先ほども申し上げましたように、これは明細書の発行を今後どうするかというのは、また改めて議論の場があると思いますので、あくまでもこの検証結果についての御質問でお願いいたします。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
白川先生、そんなにお怒りになるようなことなのかなと思うんですけれども、私どもも別に不要だとか、そういうことを言っているわけではなくて、要らないと言っている方に対して、持っていってくださいと、決まりですからというのもどうなのかなということを言いたかったということでございます。
○森田会長
要らなかったという方がこれだけいたということが、１つの客観的な報告ですし、それについて、検証委員会の方でくだした結論について、御意見、御質問があればしてくださいということです。
○安達委員
私も申し上げておきますが、白川先生が怒られたのでびっくりしましたけれども、一般の統計学の数値の読み方として、回収率が２割ということであれば、その解釈には一定の制限が加わるでしょうねと、マジョリティーが答えていないという意味で、そういうことを申し上げたと、そういうことだけでございますから、余り誤解のないようにしていただきたいと思います。
○白川委員
安達委員の言い分はそのとおりです。統計学で２割の回収率で正確な数値把握ができるのかと、分析ができるのかと、それはそのとおりです。ただ、残りの８割の方の、多くも要らないんじゃないかと思っているのではないかというニュアンスの発言をされたので、それはおかしいんじゃないですかと、私は申し上げているんです。
○森田会長
もうこの話は、これで、花井委員、これに関連してですか。
○花井委員
私が黙っていると、勝村委員に怒られるので。
○森田会長
では、簡潔にお願いいたします。
○花井委員
簡潔にというか、説明についてなんですけれども、まず、分厚い方の24ページにあるところの、いわゆる明細書発行体制加算が診療所で77％と出ていて、23％では、一方では発行の現状は60.7％、差があって、これは仕方ないのかもしれませんが、この差というのは、加算を受けているからといって、必ずしも発行するということではないという数字として見ていいのかどうかが１点目です。
それから、いわゆる発行の、分厚い資料の50ページですが、明細書発行に関する患者意向の方法で、最初に明細書を発行する際、最初の希望を聞いて、それ以降は、それにならって対応しているというところが33.2、38.4とあるんですが、ちょっとこういうのは、そもそも明細書発行の趣旨からいうと、いいのかなと、事務局としてどうお考えなのかなと、原則全員にやるということからすると、こういう形で最初に聞いて、あとは最初に要らないといったら、ずっと要らないと、さっきの議論とも関係があるんですが、こういう運用がいいのかどうかということと、それから、同じ分厚いページの163に、規則が22年で変わったんですかね、そうしたら、それを踏まえているにもかかわらず、今後予定がないと、下から５行目ですが、すべての患者が、明細無料発行していない施設事務所において、今後、整備予定や予定がないと言い切られてしまっていること自体は問題があるのか、ないのかということ、以上の点について質問です。
それから、先ほどからの議論の件で、一言だけ言わせてほしいんですが、やはり要らないといっても、今後医療制度を議論するには、国民の医療に対してのリテラシーというのが基本としてあったと思うんですね。だから、むしろ説明というところでも、病院の方で明細書の見方とか、医療制度を議論する上でも、国民がこういうのを理解するという基礎になるデータなので、単純に個人的に要らないと言えば、要らないんですけれども、やはりできるだけこういうものを理解していってということを、やはり診療現場でもやっていただきたいなと思います。
○森田会長
最後の点は、御意見だと思いますので、では、事務局お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
１点目の24ページ、図表36でございます。ここにつきましては、診療所におきます届出状況を記載しておるということでございますので、実際に、また算定をしているかどうかというところは、また別途の形になってまいります。
２点目の50ページの図表67でございます。最初の希望どおりに運用しているということになりますと、最初に受け取った後、２回目以降受け取っていないというような事例について、制度の運用上どうかという御質問かと思いますが、恐らくこれは、毎回発行するということのうちに含まれるという考え方もございますし、趣旨からいきますと、一回伝わっていればよろしいという考え方もできるので、運用としては、明確にだめとか、いいとか、というところはなかなか言いづらいところでありまして、これはそれぞれ受け取られる側あるいは発行されている側の意見をお聞きしながらテーマとして取り組んでいくべき部分だと考えております。
あと、３点目の今後の予定について予定がないということにつきましては、今のオンライン請求が免除されている条件というのが、今後、永久に続くところにつきましては、予定がないというふうに答えておられる可能性があるということでございますが、その基本的なスタンスにつきまして、云々につきまして調査は行っておりませんので、そこの部分については、この調査からは不明でございます。以上です。
○花井委員
わかりました。個人的な意見になるかもしれませんが、やはり最初に要らないと言ったからずっと要らないという運用は、やはりちょっとよくないというふうに考えます。
○森田会長
ありがとうございました。それでは、堀委員、どうぞ。
○堀委員
細かい方は、今後の議論と言われてしまうと、なかなか発言がしにくいんですけれども、１つ明細書、今、鈴木委員が言われた、今後は不要だという回答について、歯科は患者さんの６割がそう言われているということで、そこについて、検証部会のコメントがないので、一言考えを述べさせていただきたいんですが、ちょっと歯科は、細かい中身が多過ぎるのかなと、結果として見てもわかりづらいんだろうと思います。これをもし活用するのであれば、この６割ということを踏まえて、今後、よりわかりやすい内容にしていただく方向で御検討をお願いしたいなという気がいたします。
それから、これは今日の議論に妥当かどうかわかりませんが、１点、このほかに、今後、この検証結果を踏まえてどうするかということで、今、顕在化していませんけれども、例えば麻酔注射を行ったときに、これが算定できる場合と、例えば処置や手術に含まれて算定できない、つまり明細書に出てこないケースがありますし、また、初回の処置行為と２回目で点数が違う、あるいは月に２回しかできない、算定できないということが、結果として、同じ医療を御提供しても、患者さんが見たときに、前回と同じことをやっているのに違うというのが出てくる、こういった疑念が、これから明細書が普及していくと出てくると思うので、そういったことをどうやってわかりやすく御理解いただくか、そういう周知についても今後の検討課題ではないかと思っております。以上です。
○森田会長
御指摘ありがとうございました。それでは、よろしいでしょうか。どうぞ。
○安達委員
今の花井委員のお話にもあるんですけれども、私が８割の方が回答していないのは要らないんでしょうかねと申し上げたのは、実は、白川委員もおっしゃっているように、１回来て、あとは同じだとすれば、同じ内容ですから、そのときは要りませんよという人たちがそのぐらいいる、その中にはかなり含まれるのかなと。
だから、例えば２割ぐらいが、新患の方なら当然要るのかなと、そういうようなことも含んでいたわけで、花井委員の御指摘のように、診療内容が変わったとき、例えば同じなら要らないという意思表示をしておられたとしても、診療内容が変わったときは、医療機関の方は、もう少し丁寧に対応すべきかと、例えば変わりましたよと、だから改めてというような対応が要るんだろうなということはそのとおりだと思います。
○森田会長
では、明細書の話は、このくらいでよろしいですか。（以下略）
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
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■ 論点
[厚労省保険局医療課・ 屋敷次郎保険医療企画調査室長]
最後の23ページ目ですが、論点でございます。
3つに分けてございますが、1点目は明細書の無料発行義務化のルール、あるいは制度的な位置付けに関連するものでございますが、「正当な理由」に該当する場合の実費徴収の件。
徴収額が大きい場合、明細書発行の患者さんの希望に影響を与えるのではないか。これをどのように考えるのかということ。あと、現在、無料発行の義務の対象外となる「正当な理由」の内容をどのように......、確認が必要かどうかといった点でございます。
2点目が、実際に無料発行の制度を運用する上で出てまいります観点ということでございます。
例の1つ目として、無料発行が義務となっております医療機関に関します事項としまして、「診療内容が変わって発行の有無を改めて聞くことなく発行を行わないケース」があるとしたときに、どう考えるかということ。
また、その一方で、患者さんからは同一内容のために明細書は不要とされるケースもありますことから、柔軟に取り扱ってかまわないということの明確化をする必要があるかどうか。
あとは例の2つ目としまして、無料発行が義務となっていなくて希望者にのみに発行している医療機関に関する事項としましては、明細書の発行に関して申込書に記載を求めているといった点は影響があるのではないかといった点。
これらにつきましては、「運用に関わる面として工夫ができないかどうか」といった観点からの検討が必要と考えております。
3つ目で、「その他」でございますが、これは明細書発行の意味に関連すると思いますが、「明細書の内容が分からない」、「毎回同一である」といった理由により不要と考える患者も一定数あるということでございますので、明細書発行の意義等の周知方法をどのように考えるか......
といった点につきまして、ご検討いただければなというふうに考えております。以上、明細書の無料発行義務化についてのご説明でございます。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、どうもありがとうございました。（以下略）
▼ 厚労省にとって最も効果的な「分断作戦」は言うまでもなく、医療者と患者を対立させること。これは、政策ミスの責任を転嫁する上で欠かせない。この日の中医協では、「地域医療貢献加算｣の議論で医師会系委員と病院団体が対立、「明細書」の議論でも同様の場面があった。前回改定時よりも、「分断」はさらに進んでいる。
【目次】
P2 → 経緯
P3 → 「正当な理由」
P4 → 費用徴収
P5 → 発行状況
P6 → 意向確認等
P7 → 患者調査の結果
P8 → 9月7日の議論
P9 → 論点
日本の医療の歴史を変えた「福島県立大野病院事件」。これまで一般聴衆の前に立つことのなかった元被告の加藤克彦医師が10月8日、兵庫・尼崎市内で講演した。（熊田梨恵）]]>
「大野病院事件」なしに日本の医療問題は語れない。医療費抑制政策、医師・看護師不足、相次ぐ公立病院閉鎖、医療訴訟、へき地医療、医療事故調査組織、患者と医療者の意識格差など、日本の"医療崩壊"に拍車をかけるトリガーとなった出来事だ。
◆福島県立大野病院事件
2004年12月17日、福島県立大野病院で妊婦が帝王切開手術中に死亡。翌年3月、福島県は事故調査委員会の報告書を公表し、病院長らは「医療ミスだった」と認めて遺族に謝罪した。福島県富岡警察署は06年2月に執刀医だった加藤氏を業務上過失致死と医師法違反の容疑で逮捕。福島地方検察庁は同年3月に加藤氏を起訴、福島地裁で14回に及ぶ公判が行われた。逮捕されている加藤氏の様子がテレビで映し出され、「医者が患者の命を奪った」とするセンセーショナルな報道が医療者と患者の間の溝を深めたとも言われる。この間、医療界からは「患者を助けるために医療を行った医師が逮捕されるのはおかしい」と、加藤氏の無罪を主張する声が上がり、各地で支援活動が行われた。08年8月20日、地裁は加藤氏に無罪判決を言い渡した。
事件の影響は大きく、訴訟を懸念した産科の閉鎖が相次ぎ、産科を希望する医師も以前に比べて減ったため、"産科崩壊"に拍車をかけたと言われる。加えて、医療事故が起こった際の調査組織の設立を求める声も上がり、厚労省は医療事故調査組織を作ろうとしたが、民主党と医療界が「警察や司法の介入の在り方が不透明」としてはねつけたまま現在に至っている。それまで医療界に対して厳しかったと言われるマスメディアの報道も事件以降軟化し、医療側に配慮した報道が増えたとされる。大野病院事件は国による医療費抑制政策が引き起こした"医療崩壊"の象徴の出来事として言われる。
なお、ロハスメディアは大野病院事件の裁判を傍聴し、ほぼすべての内容を詳細に記録している。これによっていかに検察が無茶を仕立て上げている事件だったかが白日の下に晒された（下の方にある公判のページをクリックしていただきたい）。
加藤氏は臨床現場に復帰し、現在は国立病院機構福島病院の産婦人科部長を務める。公の場で話したのは3回目。7月に開かれた日医総研のシンポジウムと、8月に行われた元帝京大学医学部の森田茂穂教授の追悼行事以来。ただ、どちらも参加者を限定した行事だったため、一般聴衆を前に加藤氏が話すのは初めてだ。
主催は元朝日放送アナウンサーの関根友実氏が立ち上げた医療支援ボランティア団体「医療を支える関西オカンの会」で、発足以来毎年医療をテーマにしたシンポジウムを行っている。今年のテーマは、「患者力Ⅲ 産科医療～かけがえのない新しい命を育むための患者力とは」。
パネリストは、毎回参加しているコラムニストの勝谷誠彦氏、参院議員で医師の梅村聡氏、奈良県立医科大准教授で救急医、小児科医の西尾健治氏。今回のゲストとして、加藤氏、日本産科婦人科学会副幹事長の澤倫太郎氏を迎えた。参加者には医療者や加藤氏の患者だったという妊婦の姿も見られ、定員200人の会場はほぼ満席だった。
午後1時半に開始。関根氏は最初、自らが医療支援ボランティアを始めたきっかけが大野病院事件だったこともあり産科医療をテーマに開催したいと考えてきたが、事件を取り上げるのは「とても重く、扱い切れない部分があるのではないか」とためらっていたとした。「今年の3月11日に東日本大震災が起きて、福島第一原発の事故が起きて、その時の地図を見て中に大野病院があったのを見た時に、今年立ち上がらなければいけないと直感的に思った」と、加藤医師を呼んでの開催に至ったと話した。
＊それにしても、加藤氏が一般聴衆の前に立つ日が来ると一体誰が想像しただろう。加藤氏を呼んだのは、パネリストでもある梅村議員だ。彼なら人脈はもちろんのことだが、東日本大震災での透析患者搬送など福島県周辺で彼に恩を感じている人は多い。先日は梅村議員主催の中医協委員5人を呼んでのフォーラムが開かれたばかりでもあり、医療界にとって彼の存在の大きさは日ごとに増しているのか、筆者は霞が関周辺から「関西は一体何をやろうとしているんだ」と聞かれたこともある。
【目次】
P2→被災地の性的虐待問題と、妊婦へのヨウ化カリウム「初期投与失敗」
P3→「妊婦さんの笑顔を見たい」加藤氏、初の一般講演
P4→「グレーを徹底的に黒くするのが警察・検察」
P5→「世界一珍妙な『記者クラブ』、真実は報道されない」
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■被災地の性的虐待問題と、妊婦へのヨウ化カリウム「初期投与失敗」
最初は司会の関根氏、勝谷氏、梅村氏、西尾氏が災害医療について議論。震災発生直後にDMAT（Disaster Medical Asistance Team：災害発生後72時間の急性期に活動する医療チーム）のメンバーとして被災地に駆けつけた西尾氏は、医療者自身の身動きがままならない状況だったと話した。「道がなく車も通れなく、電気も水もなく、携帯も使えなかったのでどうしようもなかった。仙台の僕が行ったところでは50チーム集まったので250名の医療者がいたが、一日に来た患者さんは150名ほどで、災害と言えない状況。でも他にも患者さんはいっぱいおられるだろうと思いながら、僕らも食料もガソリンもなくなり帰っていったが、胸が苦しくなった」と、再び慢性期医療チームとして出直して行ったと述べた。
梅村氏が透析患者搬送の問題について述べると、勝谷氏は「自衛隊は自己完結する組織だが、3日目でガソリンがなくなった。自衛隊の最高幹部に聞いたが、国家備蓄している石油があるのでそれを出してくれと言ったら『もっと大事な時に出す』と言われた」と、決断できない国の体質を指摘。官僚や政治家は責任を取ろうとしないと批判した。
開始後約40分経ってから、壇上に澤氏と加藤氏が加わった。
司会は、福島県立大野病院が福島第一原発から約３キロという至近距離にあったと解説した。
＊ちなみに「患者置き去り報道」で問題になった双葉病院と大野病院は約2キロの距離。なぜこの地域にこうした問題が集中するのか・・・。
双葉病院の患者置き去り報道・・・東日本大震災発生後、双葉病院で医療者が患者を置き去りにして逃げ、患者が死亡したとの報道があった。この報道は県の「病院関係者の付き添いはなかった」とする発表を元にしたもの。県はその後「避難時に院長がいた」と訂正し発表したが、病院に対する非難は続いた。
現在加藤氏の勤務する国立病院機構福島病院は須賀川市で内陸にある。司会に今の福島県の状況を尋ねられた加藤氏はこう語った。「福島県は浜通り、中通り、会津とあるんですけども、浜通りは医療は相馬といわきの方で頑張っていらっしゃるけど、ドクターも患者さんも非難しておられるので、ほぼ崩壊状態です。中通りは線量が相馬やいわきより高い場所もあるので、お子さんや女性が他の地方に逃げている方もいらっしゃいます。産科施設では忙しい施設もあれば、年間で言えばお産が１００ぐらい減ってしまうような開業の先生もいらっしゃいます。会津の方では避難されている方もいらっしゃって人口も増えて、医療関係者はかなり忙しくされている状態です」。妊婦の様子については「妊娠して初めて受診される時に、『影響はどうなんでしょうか』という話はほとんどの方がされています。最近は少なくなってはきているんですが、２週間に１回ぐらいはありますけれども、医師会の方から中絶を勧める必要はないという文書が僕らに届いていますので、そちらの方をお見せしているんですけども、後はご家族で相談してくださいとしか言いようのないところもあります」。
澤氏は災害時の問題について「これは嫌な話ですが」と前置きした上で、「僕が一番最初に何を考えるかというと、アフター・ピル（モーニング・アフター・ピル：性交後72時間以内に服用する緊急避妊薬）をどうやって配ったらいいんだろうということ。大災害が起こると、性的虐待を受ける子供たち、女性が少なからずいらっしゃいます」と話した。阪神淡路大震災でも強姦が多数発生して心的外傷を残している女性が多いとして、東日本大震災でも女性が被害に遭わないように張り紙をするなどの対策を取ったと語った。女性や子供に性的興味のある人が「ボランティア」や「小児科医」と詐称し、善意を装って被災地に入るため、「被害に遭った女性や子供は余計にストレスがすごく大きくなる」とした。
続けて澤氏は、震災発生後の3月15日に日本産科婦人科学会から子供の甲状腺がんの発症を予防するためヨウ化カリウムの服用を勧める文書を出したが、「放医研（放射線総合医学研究所）の（原発）推進派ですよ。その先生たちからものすごいクレームが来たわけですよ。何でお前たちのところは、公益法人たるものがそんな人心を惑わすようなことを言うのか、というようなことを言うんですね」と、反発を受けたために妊婦への投与が進まなかったと明かした。「実際は、非常に悲劇なんですけども、（ヨウ化カリウムの）初期投与に失敗しています。おそらく子供の甲状腺腫瘍は３、４年で出てくるんだと思うんですよ。その時に果たしてそういう事を言っている人たちが、本当に責任を取るのかということ」と訴えた。ただその際に訴えられるのは法務大臣だとして、クレームを言った当事者は責任を免れる可能性を指摘した。
これを受けた勝谷氏は「国家賠償は国の故意の過失によって被害を受けた時に、国に対して賠償を求めるもの。国が払うけどその原資は何かというと皆さんの税金です。もちろん僕たちは助けることにはやぶさかでないけど、バカ者どもが下手を打ったせいでまた皆さん税金を取られるんです。何兆円になるか想像がつかない」と述べた。
次に西尾氏。「どういう判断でされたかが一番問題です。科学的根拠が『投与の必要なし』とされるなら、僕たちは根拠に基づいて医療をやっているので仕方のない面があると思うが、単なる政治的な力であったり、自分たちのやってないことを先にやられたとか、違う要因でやられた場合はあまりにも悲し過ぎる。この国は、先ほどから色々裏の話を聞いていると心がどんよりしてくる。僕たちが（患者のために）考えていることじゃなく動いている事柄が多い気がして、そうだとしたらあまりにも悲し過ぎる。それが自分の子どもだったらその怒りをどこに持って行ったらいいのか見えなくてやりきれない」。
勝谷氏が「どこが危ないかの情報については即座に出さないといけない。SPEEDI（文科省の緊急時迅速放射能影響予測ネットワークシステム）の調査で風向きによって分かっていたわけです。それをしかし政府は出さなかった。これは国会に事故調査委員会が作られるけど、誰が責任者でなぜそれを隠蔽したのか（追求されるべき）」と投げかけると、梅村氏は「SPEEDIの結果はある日見たんですよ。その部屋は有識者が集まっている部屋で、『ここで出前取って昼飯食え』と。『梅村さんもここで』と、要するに外に出て行って資料を持って出て行ってもらったら困る、というようなことはやっていました。日付ははっきり覚えていませんが、まだ世の中には出ていなかった時だったと思います。そういう事実はありました」と述べた。
梅村氏はさらに、原発作業員のために血液内科医らが提案している自己末梢血幹細胞採取に関する省庁や有識者の態度についても発言。自らのスタンスは「国が一律に決めるのではなく、やりたい人はやって、やりたくない人はやらなくていい」とした上でこう述べた。「有識者の周りにある省庁の方が『すみませんけど、この治療法はぜひやってくれというふうに、表で言わないでください』と頭を下げていた姿は見ました。僕は別のことをこっちでディスカッションしていて、なんかある人がわーっと回っているなと思ったので、後で『何を言われたのですか』と訊いたら、『あまり煽り立てるようなことは言わないでほしい。なぜなら、なんとか学会がそれを推奨していないから』と言い訳をしていると。それで私がなんとか学会に訊いたら『最初から反対してくれという電話が省庁からあったんだ』と、いうようなことがありました。そういう動きがあったのは事実なので、事故調で検証しないといけない」。
厚労省が自己造血幹細胞の採取・保存を政策として行わなかった理由については、「一つは承認されていない薬を使うなという事。１００ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ以上浴びるような作業をするはずはないから、それを前提にした政策はしない、これは『原発が事故を起こさないはず』というのと一緒の論理。でも実際は２５０ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄに上げているんですよ。２５０ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄを超えた作業員も実際に出ています。そういうことが出た場合どうするかの"管理"の話が大事なのに、彼らはそういうことは起こるはずがないから言わないで下さいと。仮定の問題には答えられないというよくある話です。そういうことが目の前で繰り広げられていた」。
災害医療についての議論は約1時間20分。次にメーンの産科医療に入った。
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最初は加藤氏の基調講演。澤氏、勝谷氏、梅村氏、西尾氏は降壇し、加藤氏だけが壇上に残り講演した。
加藤氏の講演内容の詳細は以下。
司会
それでは加藤克彦先生から基調講演をいただきます。加藤先生、よろしくお願いいたします。
加藤氏
福島県の加藤と申します。本当に皆様にはご心配をおかけして、申し訳ございませんでした。皆様には...、リラックスして、聞いていただければと、思います。逮捕勾留から公判前整理手続き、裁判判決の間、日本中の方々に応援と支援をいただきまして、大変感謝しております。またインターネットを通じて様々なご支援をいただいた方に心よりの御礼を申し上げます。
臨床の場に復帰しまして、４年目となりました。臨床の勘というか、感覚が戻るまでは多少時間がかかったんですけれども、現在は地域周産期医療センターの方で、地域医療に携わらせていただいております。
現在、今いる職場の助産師で当時一緒に働いていた助産師がいるんですけども、大野病院事件の話をすることはまずなくてですね、やはり先程３キロ（福島第一原発から大野病院までの距離）とありましたけども、原発事故で「あの時働いていた誰々さんはどこに避難した」とか「どこで働いている」という、そういうような話しか普段はしていないです。プライベートでも事件関係のことは話すことはほとんどないんですけども、先々週、たまたま当時一緒に働いていた外科の先生、手術の時に立ち会ってくださった先生も含めて３人でたまたまタイミングがあったので郡山の方で食事を、お酒を飲みに行ったんですけども、そのときに久々に大野病院のことについて話をしたという印象ぐらいで、ほとんどもう、忘れたいというのもあるんですけども、あまり、話には出なくなっている状況です。
もっとプライベートなことで話をさせていただくとですね、今回原稿を作っている際に家内と話をしていたんですけども、逮捕が土曜日で病院は休日だったんですけども、逮捕の前日に妊婦検診に家内が来ていてですね、内視鏡をして子宮の出口が３センチになっているというような話を家内から聞いていたりして、（聞き取れず）という感じで、本当に忘れかけているようなそういう状況でもありました。以前は公の場でも話しをしたこともありませんでしたし。今年になってそろそろ公の場に出てですね、元気な顔を見せたらいいんじゃないかというような声もいただきまして、今年の７月と８月、シンポジウムにちょっと出させていただきまして、来週出身大学の同窓会がありまして、そちらの方でお話をさせていただくということで、当初三回だけちょっと頑張ってこのような公の場で話をしようかと思っていたんですけども、今回こういうシンポジウムの場で、ちょっとご縁がありまして、話をさせていただくことになりました。
来週の講演以降は、よほどのことがなければ公の場で話すことはやめようと考えております。話をしたくない理由の一つとしてですね、やはりあのご遺族のことを考えるとですね、私の顔も見たくもないし発言も聞きたくないと...、思うん、ですね。勝手に僕がそう思っているだけなんですけども。ですので、本日ご出席の報道されるマスコミ、ジャーナリストの方には今日の私の報道をあまりしてほしくないなと（少し苦笑いしながら）、したとしても悪くは書かないでほしいなと思っていますので、どうかよろしくお願いいたします。
当時の状況、心境についてお話をさせていただこうと思います。当時、県立大野病院の唯一の産婦人科医として働いていました。月一回の週末だけがお休みで、それ以外は毎日がオンコールだったんですけども、毎日がとても充実しておりました。スタッフもすごくいい関係でいたんですけども。２００４年１２月１７日に私が執刀していました帝王切開術の手術中に患者さんがお亡くなりになってしまいました。主治医として大変つらい出来事でした。手術室から患者さんと一緒に病室に戻ってきて、私はベッドサイドに立ってですね、ご遺族の方や友人の方と思われる大勢の方々にですね、一時間・・・ぐらいだと思うんですけども、罵倒をされ続けたんですね。当時、罵倒されるというか、罵倒していただくぐらいしか、ご遺族の方には何もできることがないかなと、思っていたということもありまして。またその場に僕がいたということで、僕がご遺族にとって良かれと思っていたことがご遺族にとって本当によかったかどうかは分からないんですけども、私としてもですね、主治医として助けることができなかったと、いうことがとても悔しくてですね、傍にいたかったというふうに考えていた、ということを記憶しています。
翌年３月に県の医療事故報告書を発表する前に見させていただいたんですけども、当時の事務長に「これでは逮捕されてしまいますよ」という話をしたんですけども、「ご遺族が補償を受けられるように、このような書き方になった」と、いうふうに返答されて、それで終わりな話でした。その後ですね、警察署の中で数回の事情聴取を受けて、その事情聴取を受けた時点で、弁護士の先生に相談しておけば状況も変わって、逮捕とか、つながれることもなかったのかなとも思うんですけども、実際どうかは分からないんですけども、警察と話をするような機会ができてきたら、弁護士に一度ちょっと話をしておいたほうがいいというようなことは、後々でも言われました。
逮捕時の状況をお話したいと思います。２００６年２月１８日、病院はお休みの日だったんですけども、「家宅捜索が入るので家にいるように」と、警察署の方から病院の事務の方に電話がかかってきて、事務の方から家の方に連絡が来たんですけども、なんかこう、自分に直接連絡が来るわけでもなくなんだか不思議な感じだったという感覚がありました。土曜日でしたので、念のため大学医局の方に半日のバックアップの先生をお願いして、家宅捜索後、警察署で話を聞きたいということで普通自動車の後部座席の真ん中の方に座らされまして、隣町の富岡警察署というところに連れていかれました。車を降りて、警察署の取調室に連れて行かれまして、椅子に座った瞬間に、正面に座っている方が逮捕状を読み上げて、そこで逮捕、手錠、腰縄と、いうような状態になりました。逮捕、という感じだったので、「このままで逮捕になると、医療界は大変なことになると思いますよ」という話を警察官に話したんですけれども、全く、気にしないで、もう全然聞いていないふりをしているような感じで・・・した。
その時ですね、入院中の患者さんとか、週明けの外来診療のバックアップの方が気になってしまいまして、電話をしようとしたんですけども、「電話もできません」と。じゃあ逮捕のことを病院の方に電話を、連絡をしていただいて、「病院から大学の准教授の方に連絡してください」という話をしたんですけど、後から聞くと、結局このルートでは准教授の方に連絡は行きませんでした。
身柄の拘束中、鉄格子の中に入っている時、刑事と検事の方から取り調べを受けるんですけども、検事の取り調べというものは、かなり、こうきついものがありまして、体力的にはですね、普通の医師の体力があれば問題ないと感じたんですけれども、精神的には、本っ...当にもうつらくてですね、こういう時が寿命が縮むのかな、という感じなんだろうな、というふうに思いました。
・・・・・・。後はですね、鉄格子の中の生活なんですけども、知ってらっしゃる方は聞き流していただいていいと思うんですけども、監視員の方からですね、新聞を借りて読めるんですけども富岡署管内の事件の記事は、黒マジックで消されているんですね。現実に例えば逮捕拘束となった人の記事が翌日の10行くらいの記事で、黒マジックでですね、引いてあるんですけども、黒マジックで消しきれないために、記事が切り取られているような部分があったりですね。時には一面自体がないようなこともありまして、ここからも私の件は反響が大きいのだなというふうには感じておりました。ただ、「イナバウアー」の、金メダルを取った、という記事はありました（会場少し和んで笑う）。
鉄格子の中ではですね、名前ではなく「７番」と呼ばれていました。数字的には悪くはないなあとは思っていたんですけど（本人苦笑、会場も少し笑う）、４，５日間は番号で呼ばれていたんですけど、途中からはなぜか「先生」と呼ばれることになったんですけども、なんでこんなところで先生なんだろうと不思議な感覚はあったんですけども（会場笑う）。後電気カミソリは共用なんですね。使い終わったら次の人にアルコールで拭いて、渡して、としていました。歯磨きの時に使うコップがあるんですけども、７番と書いてある発泡スチロールのコップなんですね。食事の時には同じ発泡スチロールのコップにお湯を注がれてですね、使うというようなこともしていました。
弁護士の先生に供述、いろいろ話したことの内容を記録しておいた方がいいということで、監視員の方にボールペンを借りたんですけれども、プラスチックの持つところの先端が丸い状態なんですね。ここがこう、丸い。ペン先が２，３mmだけ出ているようなボールペンで、斜めにすると書けないようなボールペンなんですけども、自殺予防、自殺防止のための形なんですね。こういうのがあるんだなと弁護士の先生に頂いた紙にこういう感じかなと書いていました。ちゃんとメジャーな会社の社名が（ボールペンに）書いてありまして、結構需要があるんだなと思いました（会場笑う）。
後はですね、３，４人ぐらい部屋の中に入れるんですけども、私だけ一人で入れられましてですね、しかも監視員の目の前の部屋でですね、部屋移動もなくずー・・・っと監視されてたんですね。２月の寒い時期でですね、他の部屋には鉄格子のところに防寒のためのプラスチックボードが取り付けられていて、そんなに寒そうに見えないような感じなんですけど、僕のところだけプラスチックボードも取り付けられない状態でですね、なんでだろうなと思っていてですね、結局起訴されて身柄拘束を解かれた時に監視員の人に聞いたんですけども、「上司の方から自殺をしないようにと厳重に管理しろ」と言われていたみたいでありました。寒かったんで、厚手のパーカーとジャージを着ていたんですけど、パーカーもジャージの紐ももちろん取り除かれて、こうずりずりと（ジャージが）下がっている状況ではありました（会場少し笑う）。
後はですね、後日弁護団の先生から「絶対に無罪だから自殺しないでください」と言われたことがあったんですね。まあちょっとどきっとした、という覚えはあります。２００６年３月１０日に起訴されてしまいました。その４日後に身柄拘束を解かれて、外に出られたんですけども、相馬市の実家の方に帰ったんですけども、逮捕されて７日目ぐらいに家内が子供を産んだんですけども、・・・そうですね、その起訴されるされないというよりも、もちろん起訴されると大変だとは分かっていたんですけども、されるされないよりも、こう、外に出たい、鉄格子から出たいというのがあって、やっぱり子供、家族に会いたいな、というのがあって、強く思っていたんですね。結局生まれて１か月ぐらいしてやっと息子と対面することになったんですけれども、まあ、その時の、抱っこした時のうれしさといったら、何とも、言えなかったですね。うん・・・、やっぱり家族だなというふうに・・・、実感しました。
仕事に関してですが、起訴休暇という、県立病院なので国家公務員なので起訴休暇というのがあるみたいで、裁判が終わるまでの２年半ですけども。一切、診療は、できませんでした。裁判期間中はとても不安で、いつまで続くんだろうと、とても不安だったんですけども、しかも弁護団の先生から「数年間、場合によっては十数年ぐらいの長期戦になるかもしれないよ」と言われまして、まあ結果がどっちでも、産婦人科医としては臨床の場に戻れないなというふうに考えまして、産業医の資格を取るために講義を受けたりとか、いうこともしておりました。
公判の内容に関しては、そうですね、今回は思い出したくないので、割愛させていただきます。
思い起こせばですね、私にはこの２年半ですけども、知らないことが次から次へと起こって、現実味が薄いんですね。なんだか異国の地にでもいるような、異国で過ごしているような感じでした。無罪になって、本当にホッとしました。
最後になるんですけども、私の件がきっかけで医療界が一同沈んだというふうに言われていまして、そのままいい方向に向かっていると言ってくださる先生方はたくさんおられるんですけども、その沈んだ際に、産婦人科をおやめになた先生もおられると聞いているんですね。私を命がけで守ってくださった、福島県立医大の故佐藤章教授ですけども、教授は病気を発症しまして、臨床には出られないぐらいの重症の時に、ベッドの中で、ベッド上ですね「好きな産婦人科医をもっともっと勉強したいのに」と仰ってたんですね。この魅力のある学問が好きでですね、産婦人科医になられた先生がですね、産科婦人科から離れてしまったことに関してですね、僕たちはすごく申し訳ない気持ちでいっぱいなんです。
また分娩する場所の集約化とかありましたので、お産する病院を探すのに苦労された妊婦さんも大勢おられますし、後は産婦人科を志す医師が減ってしまった、という事に関してもかなり責任を感じております。僕としてはですね、田舎で通常の医療を行っていただけなのに、なんで、と考えることはあるんですけれども、これからはですね、私としては今まで通り地域医療に従事することしか、できないので、真剣に、ぼくなりに頑張っていきたいと思っております。後は、産婦人科医ならでは仕事の魅力をですね、後輩たちに伝えることをお誓いしまして、お話を終了させていただきたいと思います。つたない話で本当に申し訳ありませんでしたけれども、本日はご清聴をありがとうございました。
（拍手）
＊加藤氏は原稿を読みながら、時折会場にも目を向けてゆっくりと語った。最初「リラックスして」の発言にあるよう、なるべく会場の雰囲気が重くならないよう気遣っていたのかもしれない。ところどころに入れた、笑いを引き出すような柔らかい話も気遣いのうちかと感じられた。しかし、勾留中の話などは自身で言葉を体の奥から押し出しているような様子で、ハンカチで目の辺りを押さえる参加者の姿も多かった。
司会
ありがとうございました。加藤先生、一つだけ質問させていただいてもよろしいでしょうか。加藤先生が臨床に戻られても、産婦科を離れられるのではないだろうかという噂が流れたのですが、どうしてまた産科に戻られたのでしょうか。
加藤克彦医師
正直なところ２年半というブランクがあるという事と、後は、以前よりちょっとやっぱり怖くなってしまったという事があって、産科をあきらめようと思ったこともあるんですけども、やっぱりお産が好きなので、お産した後の妊婦さんの顔をですね、赤ちゃんと対面した時の顔、あの顔を見るともう今までの疲れもぼんと取れちゃうような、ああいう気持ちのいい場にまた戻りたいなという気持ちがありまして。それから弁護士の先生からですね、「先生は産科の象徴みたいな感じだから、やめさせない、やめるな」という感じで言われたのもありますが、やっぱり妊婦さんあの笑顔、あの笑顔を見たいがために戻ってきたというのはあります。
司会
ありがとうございます。実は本日ですね、福島県でずっと加藤先生に、３月１１日まで危険な状態があるという事で入院されていた患者さんが原発事故があって危ないという事で大阪に避難されて、今岡山で赤ちゃんとともに暮らされている方が、今日わざわざ赤ちゃんを連れて「加藤先生にまだお礼が言えてないんです、お礼が言いたい、でも今福島に子供を連れていくのは無理だから、尼崎に来るんだったら岡山から出てきたいです。加藤先生に会ってお礼を言いたいんです」というお母さんが来てくださっています。それほどまでに加藤先生が臨床現場で妊婦さんに（聞き取れず）懸命に臨床医を続けておられることの証ではないかと私は感動しています。
ここで加藤氏の講演を終了し、１５分間の休憩に入った。次に大野病院事件を振り返るディスカッションが繰り広げられた。
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■「グレーを徹底的に黒くするのが警察・検察」
口火を切った澤氏は「検察がこの重要な報告書を証拠として要求していない。ものすごい矛盾。検察は変な話だけど、裁判の中で新聞を見て言っている。報告書を証拠としていない」と立件に関する疑問を指摘。
これを受けた勝谷氏は、石川知裕衆院議員が小沢一郎民主党元代表の資金管理団体の収支報告書虚偽記入事件で有罪判決を受けたのと同じ構図と指摘。「石川の場合は裁判所が検察調書を証拠採用しなかった。都合の悪いものを採用しないでいて、こう推認される、こう推測される、状況証拠はこう言っているということであの３人が有罪判決を出した」と主張。「本当に怖いです。司法国家としてあるまじき。検察審査会は検察が白だというのを黒だと言う。マスコミ報道は毎日『こいつは極悪人だ』と報道する。それで世間の心象ができる。そしたらそれで司法が動く。幸い加藤先生の場合は最後の最後の裁判官がちゃんとした判断を下したけれども、これは要するにリンチ。大阪でもあった一連の調査の捏造、そして小沢さんや３人の裁判、そういうものを見ていると、（大野事件が）そういうことのさきがけだった」。
梅村氏は、「攻めれば落ちやすい人を徹底的に黒くしていくことが警察、検察のやり方」と、検察の手法では事実を明らかにすることはできないとした。
続けて西尾氏。「やっぱり医者としてその患者さんを助けようとした、救急なんかはそういうことがいっぱいあります。この患者さんどうしようと、全身汗びっしょりになります。やっぱり僕らも怖いんです。どうしようとなった時に命も大切だし、臓器を残すことも大事だし、加藤先生なら子宮を残すこと。それを考えた時に一番思うのは本当に苦労して選択して、それが患者さんにとってものすごく悲しい結果になった時に、医者としてはものすごくつらいんですね。その悲しみを・・・（言葉に詰まる）」。続けて、「もっと他の道があれば命を助けられたかもしれないと常に思うんです。でも、あの状況でそれを選択したことを間違ってないと言い聞かせたい自分の気持ちはある。いろんな人の死に関わっているけど、人の死というのは自然なものなので、医療がなければ死んでるものなんですよ。それを、より助けようとした時に、医療だけに責任を押し付けている例が多いので、その辺を皆さんに認識していただきたい。というのは、やはり医者も苦しんでいます。たとえば虐待の子でもそうですし、喉にあめちゃんを詰めたときでも、その後の医療の対応が遅いと医療を責められるんですけど、その時の親の責任もあるんですよね。医療者にとってはそれだけではダメだと自分を責めているんです。だから加藤先生も・・・本当につらかったと思うんです・・・。その気持ちを分かっていただきたいなと思います」。
勝谷氏は、医学で明らかになっていない領域があることを指摘し、「お医者さんが１００％努力をします。でもそれが１００％の結果に結びつくとは限らないわけなんですよね。想定外のことが起きるんですよね。そのことは人間として、患者力としても、謙虚に考えていただきたいと僕は思います」と話した。
加藤氏を逮捕した富岡署が福島県警本部長賞を受賞していることについて勝谷氏はこうコメント。「警察も検察も役所ですからアピールしたいわけです。だから、拘置所でご自身（加藤氏の意）が看守さんの目の前のところで自殺を（しないように）ものすごく気を付けられていたというのは、自殺させちゃいけないよと言ってるというのは、これは大事な大事な"財産"なんですよ。世間にアピールして有罪を勝ちとったら大変なお手柄になるわけで、富岡警察署は、署長というのは大体中央から来ているキャリアで、それに勲章を付けてやって上に上がって、下もそれにぶら下がって出世していくのが警察の出世コースですから、だからそれに利用したわけです。明らかに」。
澤氏は大野病院事件について県警内で本部長に抗議した警察官がいたことも明かし、「かなり無理筋をゴリゴリ押していた」事件だったとした。
続いて勝谷氏は「日本の司法制度は皆さんにも冤罪として来るかもしれないんですけれども、いいですか、逮捕されたことと有罪判決は別なんですよ。有罪が確定したらその人を逮捕したという事でそこで表彰というなら分かりますよ。逮捕した段階で表彰するというのは、これはまさに有罪率９９．９％という世界に例を見ない、つかまったらおしまいと。じゃあなんのための裁判かというとんでもないこの国の司法の状態を示しているわけです」と述べた。
梅村氏は、日本の逮捕要件は証拠隠滅と逃亡の恐れがある場合だと示し、加藤氏の場合はどちらにも該当しないとして「ではその逮捕要件は何か。すでにそこから疑問です」と指摘した。
勝谷氏は供述調書について「一問一答されるのを検事が綺麗なストーリーの文章に作るもので、何通りにもできるもの」だとして、加藤氏に印象を尋ねた。加藤氏は「僕は文化会系の方にはかなわないなと。僕は文科会系は弱かったので、こういうふうに書いちゃんだあ・・・というふうに思いました」と答えた。
警察が医療知識を持たないまま逮捕していたとして、加藤氏は「学生に講義みたいな感じで、話を教えるように、癒着胎盤とはこういうものだとか。やっぱり勉強してこいよみたいな感じはありました」と述べた。澤氏は続けて、「何が良くて何が分からないか分からないまま、とりあえず身柄を押さえられているんです。それでこういうことをしたんですけど、僕はどこが悪かったんでしょうかと彼が解説している。こんなおかしな話がありますか。結果が悪いからとりあえず身柄を取っておこう、それでメディアに流そうと。なんでこんなことになってしまうのか」と述べた。
司会は加藤氏に「患者さんも傷ついて、加藤先生もいまだに傷ついていらっしゃって、結局どちらも傷ついたまま終わってしまった悲しさというものが残ってしまったのではないかと思うのですが」と投げかけた。加藤氏は「裁判が終わって、結局ご遺族の方とは一度もお会いすることもできなくて・・・、そうですね・・・、結局そうですね・・・、なんだか悶々とはしていますね、確かに。その代わりとは言ってはなんなんですけども、お墓参りを命日には行っていたことはあったんですけども、そのお墓も突然なくなってしまってですね、移動してしまったので最近行けていないですけども。今はもう避難されていますし、もう全然コンタクトも取れないし、取っても・・・向こうの方から見ても、僕なんかに会いたくない・・・というのもあると思うんですけれども。何かしらこう・・・言いたいことも、直接言いたいことも多分あるのかな、というのはあってですね。県内なので、どこでお会いするかは分からないんですけども、お会いしたら、お会いしたで、・・・大人の対応をしようとは思っているんですけども・・・」と述べた。
=====
■「世界一珍妙な『記者クラブ』、真実は報道されない」
マスメディアの報道の在り方についても議論した。
加藤氏は「印象に残っているのは第一回公判の時のニュース報道を、一応録画しておいたんですね。後から見た時にですね、レポーターの方が『専門用語ばかりで私には理解できませんでした』という話をしていたんですね。それを公の場で言っちゃっていいんでしょうかという話で、だったらもっと勉強してから行くべきだな、とは思いましたね。そこから、マスコミから取材依頼があってもお答えすることはしないようになりました」と述べた。
勝谷氏が勾留中の報道についての印象を問うと、加藤氏は「中に入っている時も、弁護士の先生がえらいことになっていると、支援の輪が広がってて、報道もとんでもないような状態になっているというのはお聞きしていたので。実家に帰った時に親が全部切り抜きを置いていたので、それを見させていただいたんですけども・・・、違うな、というのはありましたね。こんなこと言ってないよというようなものももちろんありましたし。報道の方って、警察の方から色々話を聞きますよね。結局警察の方ではいい話しか出さないんですね。有利な話しか。そんなことちょっとは言ったかもしれないけど、メインはこっちだったとは言ってくれないんですね。それがマスメディアなのかなと僕は理解しました」と答えた。
続いて勝谷氏が現在の記者クラブ体制を批判。「日本には記者クラブ制度という世界一珍妙な制度があります。ホワイトハウスの会見でも、僕でも身分証をきちんと登録すれば入ることができる。だけど週刊文春の記者だった僕は、例えば加藤先生の事件を県警本部が発表しているその場に入ることすらできません。入れるのは大マスコミの方々だけです。さっき言ったように、医学用語を勉強していないような駆け出しでも、その会社の名刺を持っていれば入ることができます。そういう連中が、なぜか同じ記事を書きます。最近特にひどくなった。事件事故の記事がほとんど同じ。なぜなら今の記者は、ある支局長が嘆いていましたけど、昔の似たような記事をデータベースから呼び出してきて、場所と時間と人名だけを変えて入れるそうです。それを各新聞がみんな繰り返していると、どんどん記事が似通ってきます。ウィキペディアを張り付ける学生と同じ。でもそういう状態で、どこの世界にライバル会社と横に机並べて、『お宅どうする』と言いながら。これはまさしく談合ですよ。それでその記者クラブは県警本部の中とか県庁の中にあるんです。どこの世界に監視する対象の中に部屋をもらって、昔は家賃まで払ってもらっていました。山口組の本家の中に派出所があるようなものじゃないですか。それで監視なんかできるわけがない。検察に関してはひどい。検察は司法記者クラブ。検察がこれを書けと言ったことを書かなかったら翌日から出入り禁止。書くなと言ったことを書いても出入り禁止。そうすると自分とこだけ『特落ち』（他社がみな扱っている大ニュースを掲載し損ねること）になって記事を書けなくなるから、みんな検察の顔色を見ながら書いている。だから向こうの言いなりのことが大量に垂れ流されて、世論というものができて、裁判長の心象もできるわけです」。
梅村氏は、このシンポジウムのチラシを厚生労働省の記者クラブに配ったと話した。「するとある大手の、全く厚労省と関係ない記者さんが来て、『梅村さんはお医者さんなのでこうやって加藤先生を呼んで、お医者さんがかわいそうだという事をあおるつもりなんですか』と言ってきました。いや違うと。そうじゃなくて一般の市民の方にお話を聞いていただいて、どう感じるかは市民の方一人一人が判断する話。むしろ『あおる』と言う事自体が、あなたが頭の中に対立構造を作って考えているという事なんでしょう、ということなんです。その一言にすべてが表れている。だから今回僕が加藤先生をお呼びしたのは、今は判断する材料が新聞しかない。患者力というのはリテラシーを高めるという事だから、皆さんに判断していただきたいと思った」。
飛行機搭乗のため退出時間の迫る加藤氏に、司会は会場からのアンケートの読み上げた。「イケダマサヒコさんという51歳の医師の方からこんな言葉が贈られています。加藤先生はご自分の状況を客観的に見る能力をお持ちなので、これから一臨床医だけでなく、産婦人科や日本の医療のために加藤先生にしかできない役割を果たしてはいただけるのでしょうか、というご質問というかご意見ですがいかがでございましょうか」
加藤氏はこう答えた。「ありがとうございます。うぅーん・・・、そうですね・・・。よくまあ産科医の象徴だとか、色々言われたりするんですけども。僕の能力にもやっぱり限界があってですね、アピール不足とか、えー・・・、話が下手だとか、色々あってですね。後はマスコミ嫌いというのもあるんですけども、とにかく医療のために、やっぱり恩返しはしないとなと、考えています。・・・ええ・・・。恩返しは本当にしたいですね、色々な方に、助けて頂きましたので、その恩返しの方法としては、どういう方法になるかというのは、いずれ見つかってくるのかな、というふうには考えています」。
登壇者から加藤氏へ一言ずつ。まず澤氏。「僕らは本当に残念なんです。亡くなられたら、さっき西尾先生が言葉を詰まらせたじゃないですか、残念なんですよ。それをなんとか伝えたい。本当のことを公判でも、本当に一つのことしか言わなかった。一回も変えることなく同じ。でも本当のことを言うことが、加藤先生が同じ医療界の人や患者さんにも理解をしてもらう、それが多くの人たちの力になると私は思います」。
次に勝谷氏。「（加藤氏を）産科医療の象徴とかそういう風に持ち上げたくはないんですね。ただ、今まさに澤先生がおっしゃったように、正しいものは正しいんです。それは別に医療の現場だけでなくて、それをちゃんと貫き通すという意志力と言語力と知性、それを僕は学びたいと思いますし、逆に僕は子供たちなんかにぜひこの話は聞かせてあげたい。先生に叱られて『お前がやっただろ』と言われたからって、おどおどしてその場を切り抜けるためだけに『僕がやりました』と言ってはならない。やってないんだったらやってないと言うことが社会のためでもある。と同時に、それでも不正を働く権力を握ったやつがいるということを我々は知っていないと闘っていけません」。
梅村氏。「この問題の本質は、残念な事案が起きた時、あるいはいわゆる事故というものが起きた時、これを切り離して外部に託してしまうという文化は、これはなくしていかないといけない。そこも含めてどう折り合っていくか、そこの部分も合わせて医療なんですね。ところがそこを手を放して出るとこ出て勝負しようかと、専門家がそこは処理するからあんたらは医療本体だけやっておけという考え方がこういうことを引き起こしているんですよ。だからインフォームドコンセント、治療前もそうだし、本体もそうだし、何かあった時の対応も含めて、本来医療の一部なんです。だからこの事案の一番の問題点は、そこを切り離して、『それはあんたら医療界のやることじゃない。患者さんも当事者の話じゃない。出るとこ出て勝負しましょか』というこの文化ができそうになっていることが、僕は一番の危機だと思う。そこのところを政治家としてしっかり環境整備できるようにしていきたい」。
西尾氏。「一臨床医として、分野は違いますけど、同じように今後地域医療に進んでいきたいなと思います。今日は皆さん多分、加藤先生の気持ちが伝わったと思いますので、今後同じように頑張っていきたいなと思います」。
＊終了予定時刻の17時を過ぎて、会は終了。
会場を離れる際、加藤氏にいただいたメッセージはこちら。
（この記事へのコメントはこちら）
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9時－5時の都会のビル診療所などは、これから冬の時代に突入しそうだ。（新井裕充）]]>
来年度の診療報酬改定に向け、厚生労働省は10月12日の中央社会保険医療協議会で、「入院、外来、在宅医療」の各論1回目として、「外来管理加算、地域医療貢献加算について」と題する資料を示した。
担当課長の口ぶりは柔らかく穏やかだったが、資料の内容は開業医に対して手厳しいものになっている。詳しくは以下の通り。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
それでは定刻になりましたので、ただ今より第199回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。まず委員の出席状況について報告いたします。本日は、嘉山委員、藤原専門委員がご欠席です。
まず最初の議題といたしまして、「外来管理加算、地域医療貢献加算について」を議論したいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より報告をお願いします。はい、どうぞ。
[厚生労働省保険局医療課･鈴木康裕課長]
はい、医療課長でございます｡私のほうから、「中医協 総─1」に基づいてご説明を差し上げたいと思います。
▼ この日の議題、資料はこちら。
前回、「総論」ということで、かなり先を見越した俯瞰的な議論を入院、外来、在宅医療について、していただきました。今回、かなり特化した......、「極めて特化した各論」で申し訳ない面もありますけれども、外来管理加算と地域医療貢献加算について......
検証部会の資料、それから新しいデータも含めて分析をさせていただきましたので、提供させていただきたいと思います。
様々なご議論が過去、ございますので、少しご丁寧にご説明を差し上げたいと思います。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 外来管理加算の見直し（平20、22）
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
1枚おめくりいただきまして、スライドの3でございます。これは平成20年改定の時にどうしたのか、というのを復習をしておりますけれども。
元々、外来管理加算というのは、外来において処置や検査、リハビリテーション等を必要としない患者さん、計画的な医学管理を行った場合に算定されると。
ただし、「なかなか分かりにくい」とのご指摘があったものですから、20年改定の時に、療養上の疑問等に答えて、概ね5分を超えて懇切丁寧に説明等を行った場合に算定できると、加算ができるということにいたしました。
その後、22年の改定では、（スライド中の項目で）2つある中の下のほうでございますけれども、算定要件における時間の目安、「いわゆる5分間ルール」というものについては廃止をすると。
ただし、「親切丁寧な説明に対する評価をより明確化する観点が重要である」ということから、一定の例示をするとともに継続処方......
多忙等を理由に簡単な症状の確認等を行ったのみでの継続処方については、再診料は算定できるけれども外来管理加算を算定できないという取り扱いにいたしました。
それの案文がスライドの5に載っております。左側が改定前、20年改定の時のもので、右側が改定後、22年改定のものです。
20年改定の所をご覧いただきますと、真ん中の2の所ですけれども、特に2行目の所に「5分間を超えて」と書いてございますし、いつを診察の開始とし、いつまでを診察の終了とするかというところまで明示をしています。
また、外来管理加算の時間要件に該当する旨をきちっと診療録に記載するとまで、2の所には書いてございました。
改定後は、そういったものが削られるとともに、3の所、一番下の所にございますけれども、先ほど申し上げた「多忙等の理由により投薬のみの要請があって、簡単な症状の確認等を行った場合にあっては算定できない」という旨を明記したということでございます。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 初・再診料、外来管理加算の年次推移
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
その後、21年と22年を比較して、どのような算定の割合なり回数になったかというのを、移行を分析しております。これは社会医療診療行為別調査等々からですけれども、ございます。
まず、スライドの6でございますけれども、上段が病院、下が診療所ということでございまして、それぞれ21年と22年がございます｡
いろいろ異なっている項目がございますけれども、色で言いますと紫の所が外来管理加算ということで、病院のほうはパーセンテージとしては若干減っている。診療所のほうはむしろ増えているというような状況がございます。これは算定の割合でございます。
次にスライド7、8、9、10。これはもしかして、両面を開いてご覧いただいたほうがよろしいかと思います。
左側が病院、右側が診療所でございます。左右、同じような資料を取っているということでございますけれども、まず一番上がそれぞれに占める初診料・再診料......
これは外来管理加算も含んでの割合ということになります。緑色が外来管理加算ということでございます｡
米印に書いてございますけれど、一番下に注がありますが、平成18年に廃止されましたけれど、平成17年までは外来管理加算の部分のところに継続管理加算というのを含んでございます。
2番目の所が実際の実額でございまして、例えば読み方としては、（スライド7の）一番右側の緑（外来管理加算）が「3.0」と書いていうふうにございますが、これは月における「億点」でございますので、実額に戻しますと、まず10倍の30億ということでございます。年に直すとさらに12倍の360億ということになります。
実際に、算定回数を見たのが一番下でございます。これも初診料、再診料、外来管理加算というものがそれぞれ書いているということになります。
同じく、診療所の部分については右側（スライド9）に、一番上から実際の全ての算定における割合の変化、それから2番目が実際の総額。これも同じように「億点」で示しておりますので、具体的には数字に10倍をして、さらに12を掛けていただくと年額換算になるということでございます。
これは、社会医療診療行為別調査でございますので、5月の診療分で6月請求分ですので、若干、診療日等々の関係で、年額の推計では若干の誤差があるかもしれません。
それから最後のスライドの10の所では、実際に算定回数を見たものでございます。
大きく見ますと今回、外来管理加算の所だけを見ていただきますと、例えば真ん中の総額の所を見ていただきますと......、診療所と外来の比率ですと、大体5対1ぐらいになっております。診療所に非常に多いということになっています。
診療所も実額は（平成21年）14.4と（平成22年）14.4。右側の真ん中のスライド9の下側の所です。緑の所になっております。一番右の所です。平成21年、それから平成22年の所ですが......
それぞれ14.4と14.4で、実額としては変わらないということになっておりますけれども、実際上はその下の再診料、赤い所です。
ちょっと、数字が見にくいかもしれませんが、47.4から45.7になっておりますので、これとの比率をご覧いただくのが一番よろしいかと思います。若干、微増というところではないかと思います。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 初・再診料、外来管理加算の割合等
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
それからスライドで言いますと、次をおめくりいただきまして、スライドの11でございます。これは病院の医療費に占める様々な割合ということで、これも紫が外来管理加算になっております。
これは病床規模別に分かれておりまして、紫の所が、病床規模が大きくなればどんどん小さくなっていく。これは外来管理加算の定義からして、「処置や検査、リハビリテーションを行っていない」ということでございます。ま、当然と言えば当然ということになります。
なお、この病床数は病院全体の病床数を取っております。
さらに下のスライド12、これは各科の......、診療所のことでございますけれども、各科に占める様々な診療料との割合というところで、同じくこれも紫色が外来管理加算になっております。
一番上の総数から下から4番目までの産婦人科という所までは、概ね3％ぐらいと。ただ、泌尿器科だけは2％になっておりますが、3％から4％ということになっておりますけれども......
眼科と耳鼻咽喉科。下から2番目と3番目になっておりますけれども、眼科と耳鼻咽喉科については、まあ、1％か、1％を切っているという状況で、非常に小さいと。
これはまあ、科の特異性で、処置が非常に多いということからして、一定程度説明ができるのではないかと思っております。
それから次のスライド13、それから､14をご覧いただきます。これは実際の算定件数と算定の割合を見たものです。
先ほどもちょっと申し上げましたけれども、再診料の算定の件数、それから外来管理加算の算定件数を見た場合に、具体的に算定件数だけではなくて、再診料に占める外来管理加算の算定の割合というのも一定程度見ていく必要があろうかということで、上側が実際に社会医療診療行為別調査から抜き出した、実際の5月分の算定回数です。
それを割りましたものが下側の算定回数の割合ということで、一番上が総数、真ん中が病院、それから診療所というふうになっております。
これは、カッコして％と書いてあります。これは全体に対するパーセントをここに書いてありますけれども、22年の2年に対する割合。
例えば病院ですと、46.88を45.37で割ってみる。もしくは診療所で言うと、45.27を43.76で割ってみるということをいたしますと、病院では3.3％、診療所では3.5％ということになっております。
以上が算定回数との割合です。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
次に、検証調査で出てきたような様々な影響なり評価というのをちょっとご紹介したいと思います。スライドで言いますと15以下。
スライド15は、病院が上側、下側が診療所になっていますけれども、外来管理加算に伴った、いわゆるポジティブな影響。
例えば5つ書いてございますけれども、「問診をこれまで以上に心がける」「身体診察これまで以上に心がける」「説明を分かりやすく行う」「生活上の注意や指導を簡明に行う」「疑問や不安への対応を簡明に行う」といったところで......
青い所が「大いにあてはまる」、赤い所が「ややあてはまる」、緑が「どちらともいえない」、それ以降が「そうではない」ということになっております。
ちょっと拝見しますと、「あまり各質問項目の間には差がないな」というところと......
病院と診療所を比較いたしますと、診療所のほうがより今の5項目について「大いにあてはまる」、もしくは「ややあてはまる」というところが多く......
2つ合わせますと、診療所のほうがほぼ30％ぐらいがそういうことになっている、ということになっております。
さらに、スライド16ですけれども、これも上側が病院、下側が診療所になっております。
それぞれ......、こちらはどちらかと言うとネガティブな影響。例えば、「患者1人当たりの診察時間が短くなった」、もしくは「1日当たりの外来患者数が増えた」という影響でございますけれども......
点線で囲ってある所が......、紫が「あまりあてはまらない」、青が「全くあてはまらない」ということで、マイナスの影響を、ある意味で言うと否定しているというところでございます。
病院のほうでは7割、診療所でも6割以上が「そういうことは当てはまらない」ということをおっしゃっておられるということになっております。
次のスライド、今度は患者さんにきいた診察の丁寧さという......、パーセプションです。スライドの17でございますけれども......
これもやはり、上側が病院、下側が診療所になっております。これは、実際に22年の4月を境として、症状や状態について問診、それから身体の診察が丁寧になったかどうか、ということをおききしています。
「大いにあてはまる」「ややあてはまる」を合わせますと、病院でほぼ5割ぐらいになっておりますし、中でも外来管理加算のあるほうが多いというふうに見受けられます。
また、下の診療所も5割を超える、もしくはちょっと若干足りないぐらいですけれども、病院よりは診療所のほうが「外来管理加算のある場合の青い所」と、「外来管理加算がない場合の青い所」の差が大きいというような観察が見て取れます。
次に、スライド18ですけれども、これは実際の診察時間を見たものでございます。
実際の診察時間の平均値、それから中央値を......、Nが大体700から900ぐらいで採っておりますけれども、9分前後ということになっております。
これも同じように、22年4月を境として診察時間がどうなったかと。これは医師が直接、診察をしていただける時間ということです。
青い所が「長くなった」、赤が「変わらない」、緑が「短くなった」ということでございますけれども、傾向としては「変わらない」がほとんどである、9割近くを占めるということはほぼ同等でありますけれども、いずれも「長くなった」という傾向のほうが高いということと......
それから、特にこっちは病院のほうが顕著でありますけれども、「外来管理加算あり」のほうが、青の所が「なし」に比べて......、「長くなった」という所がより大きくなっているということになろうかと思います。
それから最後が患者さんの満足度でございます。
これも同じように、病院・診療所が上段・下段でございまして、それぞれ「外来管理加算あり」「なし」が、「全体」の下に書いてございます。
これも、「とてもそう思う」という、いわゆるポジティブの所が青と、それから赤で書いてございます。それから、「どちらともいえない」が緑で、それ以下の所は非常に数が少なくなっているということ。
両者を合わせると、「外来管理加算があり」「なし」に関わらず、8割以上......、診療所ですと9割以上が、非常に満足度が高いということでございますが......
これも、見方にもよるかもしれませんが、特に病院のほうが多いように見受けれますけれども、「とてもそう思う」という青い所が、「外来管理加算あり」のほうが「なし」よりも多いというふうに見受けられる、ということではないかと思います。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 地域医療貢献加算の新設（平22）
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
以上が外来管理加算でございまして、次が地域医療貢献加算でございます。
スライド21をご覧いただきたいと思います。
ここに、22年改定時の......、外来管理加算（ﾏﾏ）の趣旨に書いてございますけれども、「休日・夜間等の問い合わせや受診に対応する」とか、「病院を受診する軽症患者の減少」、さらには「勤務医の負担（軽減）につながるような取組を評価する」ということで......
算定要件としては、緊急時の対応体制や連絡先等について、院内の掲示、それから文書の交付、診察券への記載等の方法によって患者さんに周知すると。
それから、標榜時間外であっても、緊急病変時等について問い合わせがあった場合には、必要な指導を行うこと。
それから電話等による相談の結果、緊急の対応が必要と判断された場合には、外来の診療、往診、他の医療機関との連携または緊急搬送等の医学的に必要と思われる対応を取る。
ということが算定の要件になっています。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 診療日・診療時間の状況
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
22以降が、実際に検証調査等に表れたデータでございます。22の所は......
これは上の所が平日。下が......、左側が土曜日。右側が日曜日ということになっております。
それぞれ、例えば開院時間でありますとか、実際に診察をしていないのはどのぐらいか、ということになってございますが......
これも見方によるかと思いますけれども、黒いものが「地域医療貢献加算の届出あり」、それから白いものが「地域医療貢献加算の届出がないもの」ということで......
9時以前に開院しているというものは、どちらかと言うと、「地域医療貢献加算の届出あり」のほうが多いというように見えますし......
それから、「日曜日に診察なし」のほうはむしろ、「地域医療貢献加算の届出なし」のほうが多いというように見えるということでございます。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 診療時間外の対応の状況
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
それから1ページをおめくりいただきまして､スライドの23でございます。
これは実際に、「診療時間外の対応をどのような体制でやっているか」、「受付手段は何か」というものをきいたものでございます。
左側、特に2つ目の丸。どのような待機体制を取っていたかということで、自院の職員を含めた輪番待機を「院内」でしている、もしくは次の「院外」でしているというものが、「届出あり」のほうが「届出なし」に比べて非常に多いというように見受けられます。
また、右側の「どのような手段で問い合わせに受け付けていたか」ということについて、固定電話......、診療所の固定電話というのは「届出なし」のほうが多い反面、逆に、携帯電話というのが「届出あり」のほうが多いというように思います。
これは恐らく、携帯電話のほうがつながりやすいということになろうかと思いますので、そういう解釈もできるかと思います｡
さらに時間外の対応の状況で、「どのように周知をしていたか」、もしくは「すぐに出られない場合の対応を取っているか」ということを、同じように「届出あり」と「なし」で比較をしております。
「院内に掲示」というのは、これは圧倒的に......、まあ、先ほど例示もありましたけれど、圧倒的に「届出あり」のほうが多いということ。
それから、「特段の手段をとっていない」というほうが、「届出なし」のほうが多いということです。
それから、患者さんの問い合わせにすぐに出られないという場合に、「留守番電話を利用する」とか、「携帯に転送する」というのは「届出あり」のほうが多いということですし......
実際に、「特段の対応はとっていない」という所は、「届出なし」のほうが多いということになります。
それから25番、診療時間外の対応状況でございますけれども......
上段が「届出あり」のもの、22年3月と10月の比較。それから下段が「届出なし」のものの同時期の比較ということになっております。
これを見ますと、「届出なし」のほうはあまり変わっていないけれども、「届出あり」のほうは10月にかけて......、黒い所が増えている。
黒い所は何かと言うと、24時間電話を受付けているということでございますので、一定の改定の算定要件等に関する効果が「届出あり」の所では認められるということだと思います。
それから、これはそもそもの属性かもしれませんが、「届出あり」の医療機関は、「24時間電話を受け付ける」というのが現在では7割であるのに対して、「なし」の所は「診療時間外の電話の受付なし」という所が6割近くなっているということになるかと思います。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
=====
■ 診療時間外の電話問い合わせ
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
それからスライドの26。これは問い合わせ電話の有無を見たものでございますけれども、これも「届出あり」と「なし」で見ますと、3倍程度の差になっているということになろうと思います。
次に、スライド27でございますけれども、これは実際に電話の問い合わせ回数を見たものでございます。
実際に、受付件数と、それから下段が診察の件数が書いてございます。それぞれが「届出あり」「なし」に色が分けてありますけれども......。
これをご覧いただきますと、やはり「届出あり」のほうが電話も受けているし、診察もしているということが数字上、言えると思いますし、その実際の平均的な値、1診療所当たりの件数が右側に書いてございます。
囲ってございますけれども、件数で見ますと4倍から5倍。診察件数ですと、5倍ということになります。
それから、問い合わせ電話への対応方法、対応時間等ですと、平均対応時間......、実際に「届出あり」のほうが「届出なし」よりも長いということになっております。
それから実際、結果......、電話に対する対応についても、一番上の「電話の指示」、それから2番目の「外来診療や往診の実施」の割合を2つで比較しますと、左側が「届出あり」、右側が「届出なし」でございますけれども......
「届出あり」のほうが、「外来や往診を実施」したほうが「電話指示」そのものよりも増えているのに対して、「届出なし」の場合には、半数近くしか外来や往診を実施していないということになっています。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
=====
■ 地域医療貢献加算に伴う影響
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
次に、29、30、31、32が関連でございますけれども、これは先ほどの目的にもあった通り、地域医療貢献加算の導入の目的というのは、軽症の病院外来というのをなるべく減らして、病院勤務医さんの負担を減らすということが1つの目的としてあったわけです。
それについて、どのような効果があったのかというのを分析しています。29の所、これは診療所の時間外の対応の増加というところで......
右側に、「大幅に減った」「減った」というのが大体合わせて1.6％。逆に、「大幅に増えた」、むしろ「増えた」というのが合わせて2.7％ということで、診療所のほうはむしろ施設基準の届出から、そういった時間外の対応が増えているということになります。
逆に、スライド30。これは病院全体でございますけれども......
同じように、時間外、休日・夜間における問い合わせが減ったか、もしくは受診が減ったか、ということについて、「減った」というのが7.6％、「増えた」というのが1.9％ですので、これは診療所とはかなり違った様相を呈しているということになろうかと思います｡
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
=====
■ 都道府県別の届出割合
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
さらに、次のスライドの31、32でございますけれども......
実際に、地域医療貢献加算の届出をしていただく診療所の割合というのは、各県において相当差がございます。
一番高い石川県では、50％以上ですけれども、一番低い千葉県では10％強ということで、平均は22％でございます。かなり、5倍近く差があるということでございますので......。
まあ、一番......、一番と言いますか、非常に届出の割合が高い10県で見るとどうなるか、ということで、先ほどのスライドの30と比較してご覧いただけるといいと思いますが......
実際に、病院でそうした時間外の問い合わせや受診が減ったと感じるかということで、この届出が多い10県では「減った」というのが11.6......、括弧内にスライド全国......、スライド30の割合が書いてございます。7.6ではなく、11.6に「減った」が増えている。「増えた」も若干増えていますけれども......。
こうしたことからすると、まあ、これだけが原因と同定することはここからはできませんけれども、地域医療貢献加算が一定の所期の目的を達しているという面もあるのではないか、というふうに思います。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 時間外問い合わせの患者評価
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
それから、スライドの33。これは時間外の問い合わせに対する患者さんの側からの評価でございます｡
これは、届出ありなしに関わらず、それから電話、診察にかかわらず、「丁寧な対応があった」というのが圧倒的で、これは90％以上ということになっておりますし......
大きな差が......、「届出あり」の機関と「届出なし」の機関では差がないということでございますので、実際に電話をして受けた場合については、それはもう丁寧な対応があるということだと思います。
時間外の緊急時の電話利用ということの意向については、やはり「届出あり」のほうが多いというのが左下になります。
それから実際に、これはちょっと限定した小児の保護者へのアンケートですけれども、夜間・休日に空いてる診療所があった場合の受診というのは、「受診する」というのが3分の2程度ということになっております。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 検証部会の報告等
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
最後、検証調査の結果でございますけれども、スライド34ですが......
これは当然と言えば当然ですけれども、「届出あり」の診療所と「届出なし」の診療所で、今回の地域医療貢献加算に対する意見を聴いたところ、「あり」のほうが「評価する」という所が3分の1強なのに対して、「なし」の所は「評価しない」という所が4割を超えているという状況にございます。
最後の所でございますけれども上側が......、35は既に検討部会に報告され、総会にも報告された外来管理加算、それから地域医療貢献加算に対する評価ということで......
下のまとめにも若干重複するところはありますけれども、実際に今回の算定要件......、外来管理加算ですけれども、算定要件の見直しによる診療の変化というのは、あまり大きなものであったとしても、あまり大きなことではないということでございます。
それから、一般診療所においては、従来以上に丁寧な対応というのを心掛けるようになったということで、一定の見直しの効果があったのではないかということ。
それから、地域医療貢献加算に対しては、算定している医療機関については24 時間の電話対応、それから診察対応などについて、従来以上に手厚い対応ということが一定程度言えるのではないか。一定程度の効果は考えられる。
今後、より病院勤務医の負担軽減につながるかどうか、ということについては注視が必要であるということです。
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
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■ 今後の方向性
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
最後のスライド36、まとめでございますけれども......
外来管理加算については、実際に要件の見直しに伴う診療の大きな変化というのは見られなかったということでございますけれども、診療所においては特に、「従来以上に生活上の指導や患者さんからの疑問や不安への対応に心掛けるようになった」との回答がございました。
それから、地域医療貢献加算については、夜間・休日等々の対応について、診療も含めて、限定的かもしれませんが、一定程度の効果が見込まれたということ。
特に、同加算を算定している医療機関においては、元々そういうところをしっかりやっておられた所が多いということはありますけれども、さらに従来以上にやっておられるということが見受けられたということで......。
まあ、今後の方向性というのは、こうした現実を踏まえて、現在の状況をどう考えるかというところではないかと思います。事務局からは以上でございます。（以下略）
【目次】
P2 → 外来管理加算の見直し（平20、22）
P3 → 初・再診料、外来管理加算の年次推移
P4 → 初・再診料、外来管理加算の割合等
P5 → 外来管理加算の算定要件見直しによる影響
P6 → 地域医療貢献加算の新設（平22）
P7 → 診療日・診療時間の状況
P8 → 診療時間外の対応の状況
P9 → 診療時間外の電話問い合わせ
P10 → 地域医療貢献加算に伴う影響
P11 → 都道府県別の届出割合
P12 → 時間外問い合わせの患者評価
P13 → 検証部会の報告等
P14 → 今後の方向性
2025年に向けた厚生労働省の方針を専門家が十分に把握していないらしい。ということは、私たち一般国民に理解できるはずがない？ （新井裕充）]]>
厚労省は10月5日の中央社会保険医療協議会（中医協）で、「入院・外来・在宅医療について（総論）」と題する資料を示した。厚労省の説明部分は既にご紹介した（こちらを参照）。
今回は、質疑応答の部分をお伝えする。一部、再現不能だった箇所もあるが、すべての発言を掲載した。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
それでは定刻になりましたので、ただ今より第198回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。まず最初に、委員の出席状況についてご報告いたします。
本日は、藤原専門委員（長野県川上村長）がご欠席です。また、本日は中島圭子委員（日本労働組合総連合会総合政策局長）が欠席されておりまして、代理として伊藤彰久・連合生活福祉局局長が出席されます。
なお、本日は辻副大臣が11時ごろから参加される予定でいます。また、外口保険局長、唐澤審議官が公務により少し遅れて出席されるということでございます。それでは、早速議事に入らせていただきます。（中略）
▼ 同日の議題、資料はこちら。
「入院、外来、在宅医療について（総論）」を議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、事務局に報告をお願いいたします。どうぞ。
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
医療課長でございます。私のほうから、「中医協 総─2」についてご説明を差し上げたいと思います。まず、この資料の位置付けでございますけれども、今日は何らかの結論を頂くということではございません。
また、この「入院、外来、在宅医療」、それぞれに、これから順次、各論をお持ちしてまいります。今日は議論のキックオフということで、若干のお時間を頂きたいということでございます。（中略）
▼ スライド90枚を40分かけて説明した。詳しくはこちら。
来年の同時改定を含めて2025年を着地点としますと、それまで同時改定が3回です。今の改定スケジュールですが......、それから、医療の診療報酬改定が4回ございます。都合、7回の診療報酬改定がございます。
我々としましては、下に「入院、外来、在宅」と書いてありますけれども、今ご説明しましたような入院、外来、在宅に関わるような様々な問題について、今回の同時改定をまず第一歩として、最終的な着地に向けて一定のロードマップを踏んだ上で......ということでございます。
繰り返しますが、今日は何らかの結論を頂くというよりは全体像を把握した上でご審議いただいて、その後、入院、外来、在宅についてはまた別途......ということでございます。長くなりましたが、以上です。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。大変、内容豊富な報告でございましたけれども、ただ今のご説明につきまして、ご質問等ございましたらご発言いただきたいと思います。
（邉見委員が挙手）
はい、それでは邉見委員。
[邉見公雄委員（全国公私病院連盟副会長）]
あの......、フリー......、フリーでいいですね？ どこかに絞らないで。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、先ほど課長からもございましたけれども、結論を出すというわけではございませんので、いくつか論点を出していただければと思います。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [診療側] 地域特性への配慮
[邉見公雄委員（全国公私病院連盟副会長）]
ローマ数字の4の「地域に密着した病床について」というのを......、実は前回の改定の時に「地域特性を評価してほしい」と私、何回も申し上げまして、もう改定の終わりのところでしたので、事務局（保険局医療課）から看護師の密度だけ（資料が）出まして、あの......
（看護師不足の地域の医療機関に対し診療報酬で何らかの手当てをすることについて）皆さん方のご同意を得られなくて......、何を代わりに資料として出したらいいかなあ......、自治体病院協議会の全国の会議でも出したんですが、なかなかいい案がなくてですね......。
医師の数を入れてみたり救急車の受け入れを入れてみたりしたんですが、なかなかできなかったんです。そうすると先日、鈴木邦彦先生（日本医師会常任理事、中医協診療側委員）のほうから、日医総研が出した、この（厚労省）資料にも出ております......
スライド......31ですか......、あ、39、40を見ていただきまして......、その次のページですね。
田舎にあります15対1は、在院日数が少ないのもあると。これはたぶん救急車、救急患者だと。療養の方ではないということですね。で、流出率が30％以下というのは、送る場所もないという......、地域として完結をしていると......。どっか、後送病院がないというふうなことですね。
ただし、個々の事例では名古屋大学市立病院（ﾏﾏ）とか、鹿児島県のサツコク病院（？）とか、あるいは北海道の芽室......、根室ではなく、芽室町立病院（ﾏﾏ）とか、こういうのはみな、こういうふうなんで、個々のはあったんですけれど、全体としてはこういうできたものがなかったもんですから、この（日医総研の）前田由美子さんという方が出したデータを見て、「これだっ！」って思いまして......
▼ 日本医師会の総合研究所の論文を厚労省が公的な資料に採用した、という事実をどう見るか。
我々の役員会でも、こういうふうなとこに該当する所はみんな自分の所も調べてほしいというようなことで、こういうことをぜひですね......。
今まではストラクチャを評価すると、看護の配置基準とか、そういうものをあまりにも重視しすぎてですね、何をやっているかというファンクションを評価という機能評価ではなくてですね、看護師さんの数とか、それだけであればですね、田舎はいないんですね。
なんぼ踏ん張ってもですね、看護師も医師もいないんですけど、いない中で一生懸命やってるっていうような所を評価していただくためには、こういうふうなデータも一度、皆さん方で、ご理解いただきたいというのが私の......。
まさに、「待ってました！」という、このデータです。よろしくお願いいたします。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。えっと......。1つひとつやっていくと時間があるかと思いますけれども、一応、ご発言いただきまして、それから......
（鈴木委員が挙手）
はい、鈴木委員。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
[鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）]
たくさんあるんですけど、全部1回で言ったほうがよろしいでしょうか？ （委員ら笑い）
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
お任せいたします。
[鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）]
まずあの......、全体についてはその......、まあ、中医協って言うとその......、改定を議論するということで、どうしても議論が細かく、小さくなってしまうんですが、全体の話をですね、大きく取り上げていただいて非常に良かったと思います。
まあ、日本の医療を考え......、まあ、どのように持っていくかと言うと、......やらなければいけないだろう......ところだと思うんですけれども、まあ、従来はその、............（再現不能）......小さな所で、あとは在宅でというような、あの......、時代があったかと思うんですけれども......。
最近、我が国は、............の高齢社会でですね、中小病院とか診療所のベッドとか、あるいは診療所といったものを......というようなことになってきたので、それでその......、「地域に密着した病床」とか、「地域一般病床」とか、「地域に密着した病院」なんてものが採り入れられるようになったのかなーと思っておったんですが......。
やはりちょっと話を聞きますと、その、「地域一般病床」と、「地域に密着した病床」というのはなんか同じようなものを指しているようなんですが、これがこの、非常にあの、医療資源の少ない所のみを対象とするようなイメージで、その、あの......。
（社会保障と税の一体改革）成案のほうでは、（地域一般病床が）24万床とか書いてあるんですけど、この実際のですね、この例を見ると、非常にあの、限定されたですね、例えば......、えー......、39ページの......、おー......、ですね......、その......、左側の上の見ると、その......、なんですか......。
（患者流出割合が低く病床数が少ない地域は）3医療圏、8医療機関あるわけですね。非常に少ない話になってきているので、これで......、これがですね、あの......、そういう状態......、医療資源の少ない所......。
これは、私はきちっとですね、やれるように、急性期医療を中心に守らなければいけないと思うんですが、そういう限定したものなのか、あるいはある程度ですね、地方だけじゃなくて、市部でもですね......、そういった......というのかな、......を持った意味で、あの......、急性期医療のですね、カバーできない所もありますから、そういったことももろもろも含めていくものなのか。
というのは、一方でその......、えー......、っと......、8ページのその......、「医療・介護の提供体制の将来像の例」って、そこに出てくる「地域に密着した病院」というのはですね......、これはあの、これは何て言うんですか......。
これを見ると、「小・中学校区レベル」......、複数のですね、あるいは地方なんかですと、大きくした上で広く、ということになるんでしょうけれど、かなりこれは地域にですね、たくさん必要だということのイメージがありながら、同じようなこの3つの言葉ですね。
「地域に密着した病床」と「地域一般病床」と「地域に密着した病院」、そのイメージがですね、本当にこの、なんかズレて、一致してないような気がするんですけれども、まあ、それはどのような内容なのかをですね、えー......、示していただければというふうに思います。
ちょっとあと、長くなるので、まずはここまでにしておきます。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。
（医療課長が小さく挙手したように見えたが、支払側の白川委員も挙手）
はい、続いて白川委員。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [支払側] 一般病棟の長期入院等
[白川修二委員（健保連常務理事）]
たくさんあるんですが、とりあえず2点だけ、意見と質問をさせていただきたいと思います。
1点目は、スライドの一番最後のページに「将来に向けた医療・介護サービス提供体制の構築」ということで、スケジュールが出ておりますけれども......
この絵だけではないんですけれども、スライドの89の真ん中のピラミッド型で、病床区分を2025年にはこういうイメージでというふうに書かれて、こういう図が3回ほど出てくるんですけれども......
▼ 資料はこちらの「入院、外来、在宅医療について（総論）」。白川委員が指摘したピラミッド型の図は、７、19、89ページに出てくる。一部の業界記者の間で話題になっているのは、「地域に密着した病床での対応」が7ページでは「長期療養」までなのに、19と89ページでは「介護施設」まで含んでいるように見えること。単なるデザインミスかもしれないが、少なくとも「地域に密着した病床」に長期療養が含まれることは明らか。一方、スライド9ページを見ると、「地域一般病床」に長期療養（慢性期）が含まれていない。
スケジュールの所を見ると、検討内容は（20）25年までザーッと横に書いてあるｆだけで......。あの......、申し上げたいのは、（平成）25年で何をやるか、（平成）26年で何をやるか、といったことをある程度決めていかないと......。
まず、このピラミッド型の絵そのものが......、皆さんご納得して合意を得たものかどうかもよく分からない段階で、それを目指して診療報酬を変えていくんだと、来年度もやるんだと言われましても、ちょっと私どもとしてはよく理解できない状況だというふうに申し上げたいと思います。
以前、保険局総務課長が一体改革の成案のご説明があった時にも申し上げたんですけれども、（平成）24年度改定では何を一体改革の成案の中で取り上げるのかということと、それからこういった（20）25年のことを見ると連続性が当然必要でありますから、その辺を意識して、これから具体的な案をつくっていただきたいということを事務局に申し上げたいと思います。
2つ目は、ちょっと質問でございますが......、えー......、療養......、長期療養のところで......、スライドで言いますと、34ですかね。33、34辺りに「特定除外患者の分析項目｣というのがありまして......。
今の医療課長のご説明ですと、在院日数90日を超えた患者が、（入院料が下がらない）「特定除外」を受けている人たちが（一般病棟の13対1で）96％いると。これは「特定」とは言えないと思うんですけれども......。
▼ 従って、次期改定で「特定除外｣をなくせ、または見直せという意味か。
質問は、「特定除外｣というのは......、入院しているその病院自体が自由に除外していいんですかと。どっかに届け出る必要はないんですか、というのが質問。
それからもう1つは、「特定除外」の項目として12項目が規定されているにもかかわらず、「項番不明」が6割前後あると。これはたぶん、レセプト（診療報酬明細書）を調査されたんだと思いますが、項番なしで審査支払機関の審査は通るものなんでしょうか。
場合によっては、審査支払機関は医療機関に対して確認をしないでいいんですか、というのが質問でございます。以上でございます。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございます。ちょっと確認させていただきますが、最初の一番目のところ、「24年、25年」とおっしゃったのはこれ、平成......のことですね？
[白川修二委員（健保連常務理事）]
そうです。ごめんなさい。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、2012年、13年ということです。はい。それでは......。
（医療課長が挙手、診療側の西澤委員も挙手）
どういたしましょうか、他にもご発言の方がいらっしゃるかと思いますけれども、一応......、伺います。はい、では西澤委員、どうぞ。
▼ ここで厚労省が答えてから次に進むような展開ならよかったかも。ただ、診療側から大きく挙手されているので、座長も悩ましいところ。とりあえず、この日は各委員が気持ちよさそうにたっぷり発言したので、これはこれでよかったのかもしれない。委員の思いは伝わってきた。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [診療側] 改革シナリオ等
[西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）]
今の白川委員の最初の所なんですけれども、非常に大事だと思って......。今回も、2025年に向けてどうするのかということと、次回の改定とを頭の中に置いて議論しなければならない、全くその通りだと思います。
やはり今までの改定とですね......、例えば診療報酬で何かポンと決めてもですね、あの......、その次の辺りになったらコロコロコロコロ変わるっていうことで、私たち現場としてはひじょーーにあの、この対応に追われる。あるいはその......、それによって非常にまあ、影響を、経営の影響を受けるわけなんですが......。
やはりきちっと、2025年にどうなるんだってのを私たち見ながらですね、次回改定あるいはその次にやっていけば、これはあの......、病院側としても、非常に安心して自分たちの地域における役割をですね、明確にして次回を迎えることができる。
ぜひ今回、そういうことを踏まえて議論していただきたい。ま、そういうことで、このような資料を出していただいたのは非常にいいと思いますし、この際、私たちももっと必要な資料を「要求」してって、それを出していただいて議論していければと思います。
1つ（質問）......ですけれども、将来の......（社会保障と）税の一体改革の資料がいくつか出ておりまして......。えー......、7ページ辺りから10ページ......。
▼ 資料はこちら。
パワーポイントの7から10辺りに出てるんですが、まああの......、1つ、この9番目ですけれども、（改革シナリオの）パターン1しか出ていないんですが、確かシミュレーションの中では、パターン2もあったと思うんですね。そういうことで、今後議論の中で、このパターン2を出していただいて議論したほうが分かりやすいかなあと思いますので、その資料も付けていただければと思います。
▼ 「パターン2」はこちらのスライドの7枚目を参照。
また、8番目の資料なんですが、この「医療・介護の提供体制の将来像」......
「切れ目なく継続的かつ一体的」とあるんですが、どうも私が見ていると、これの右と左で、申し訳ないんですが、左側が医療サイドのほうで作って、右側がどうもまあ......老健局辺りで作ったのをただくっ付けただけに見えるんで、ここを本当にシームレスな図を描ければと思います。
この辺り、私たち提供側もですね、今後、この図をですね、もっとシームレスで分かりやすいものにしていきたい、そのように思っております。以上です。
（発言が終わると同時に、支払側の小林委員が発声して挙手）
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、じゃ、小林委員どうぞ。
▼ 社会保障審議会みたいになってきました。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [支払側] 一般病棟の長期入院等
[小林剛委員（全国健康保険協会理事長）]
えーと2点、申し上げたいと思います。資料、スライド45の実線で囲まれた「入院医療の機能分化に向けた課題と今後の方向性」について。
これは、概ねこの方向でいいのではないかと思います。特に、「今後の方向性」の3つ目の丸の「慢性期の患者の診療報酬体系について整理すべき」というのは、この通りだと思っています。
今、白川委員ご指摘のスライド3（ﾏﾏ）では、「特定除外患者｣の分析で、68％、59％の患者が具体的な状況が不明となっている、「項番不明」ということですけれども......
患者像ができるだけ分かるように、もう少し実態を把握し、「特定除外項目｣自体の見直しが必要であれば、その点を検討していただきたいということです。
それから2点目ですけれども、スライド67の「外来受診の役割分担に向けた今後の方向性」について。これも、概ねこの方向でいいと思います。
点線で囲まれた課題の4のポツに、「病院で外来受診した患者のうち『紹介なし』は83％」とありますけれども、厚生労働省として考える診療所と病院の機能分化と現状との間がかけ離れているのであれば、ぜひ在るべき機能分化を促進するような具体的提案を示していただけたらというふうに思います。以上です。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。
（診療側の安達委員と支払側の北村委員が挙手）
それでは安達委員、どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [診療側] 改革シナリオ等
[安達秀樹委員（京都府医師会副会長）]
えーっと、これ......、（委員の発言がずっと続いているが）事務局、後でまとめてお答えになるのでしょうから、あの......、ご質問しますが......。
スライド3の人口推計は、「（国立社会保障・）人口問題研究所」の将来推計には出生率が上中下の3段階あって、そのどこを取るかで平均計算とか全部変わってくるわけですが......。
「どのレベルを取って、この人口推計が出ているのか？」というところが質問です。それに関連して申し上げると、9のスライドの2025年度の改革シナリオの中で......
高度急性期、一般急性期のところがある程度、集約化して減らすという形になっているんですが、これは人口推計の結果として、「高度医療が必要な方がこのぐらいいるからこの数字」ということになっているだけなのか、「さらにそれを整理してもう少しそれ以上に減らすという数字」なのか、それはどちらでしょうかということをお伺いしたい。
同じスライドの中で、長期療養の所の病床......、慢性期が22......、（平成）23年の現状よりも減らすんですよね？ （2011年に）23万が（2025年に）28万（床）になる。現状投影すれば34万だけど、そこまではさすがにいかないで28万にすると。
ということは......、介護療養病床は撤廃、医療療養病床も削減とされて、現在凍結されている長期療養に関する政策の方針の転換をしておられるんですか？ ということが申し上げたい。
最後に、これは事務局がお答えになるんでしょうけど、白川委員がおっしゃった「特定除外｣の「項番不明」の件でありますが、実際に京都で事務局員の者とお話しをしまして、確認をいたしました。
確かに「項番不明」はたくさんあるんです。これは通知もある中で、それなりにちゃんとやってなければ、「これは駄目です」ということで、「項番不明」のものについては（支払わずに）返戻をして、項番明記を促すような指示を多くの審査委員会でしているんですね。
実際、そのときに1つ問題になるのはですね、これは実務上の話ですが、項番を書く場所はどこでもいいんです。決まってないんです。摘要欄のどっかに書きなさいと。摘要欄って、レセプトの右側のどこでもいいんです。
そうじゃなくて、書く欄をきちっと作って、そこに項番を入れるということにしないと、事務作業が非常に膨大になるということがまず1つあります。
実際には、それでどうしてるのかって言いますと、審査員も事務局も、でありますが、「項番不明」について、レセプトをずっと通覧してみますと、項番を書いていないんだけれども、いわゆるこの「特定除外｣の1から12のどれかに該当する項目があるというものが、そういうレセプトの大半でありまして......。
ですから、それを「項番不明」だけで入院料の引き下げをするとものすごい大きな影響になるので、現在は確認して通しているということをしております。
いずれにしても手間が掛かる話なんで、項番を書く場所をちゃんと決めて、「個々の項番は書くんですよ」という今の通知をもう一回確認させるということを......、事務局で再確認をやりながら項番の場所、書く場所についてはレセプトの様式を少し変更すればいいんで、そういうことが必要だということを...... （ここで支払側の白川委員がうなずく）
そういう状況であるということで、ちょっと確認した内容も併せてご報告を申し上げました。以上でございます。
（支払側の中島委員代理、公益側の牛丸委員らが挙手）
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
えーっと......、こちら、手を挙げてございます......、えーっと、伊藤さんです。はい。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
[中島圭子委員代理の伊藤彰久氏（連合生活福祉局局長）]
代理の伊藤です。ご指名いただきましてありがとうございます。本日の資料で、外来診療などはやはり大規模病院ですとか、大学病院において相当な負担になっているというようなことを分かりやすく教えていただきまして......
専門的な医療を受ける機会を得る、または医療費の効率化、また勤務医の皆さんの負担、看護師の負担、こういう観点からも機能分化というのは進めていくべきだと思っております。
資料的に言えば、この外来の前に病床区分の話が出てきているわけですけれども、これも含めてですね、機能分化というのはやはり進めていくというのが（社会保障と税の）一体改革成案だということもございますし、これまでの（社保審）医療部会で積み重ねてきた議論でもありますので、さらに一層、機能分化を推し進めていくという必要があると思っております。
しかし、ここでも時折議論になっております......、えー......、その......、必ずしも医療資源がですね、十分にあるわけではないという地域のことはやはり考えておかなければいけないと思っております。
▼ 看護師らの労働環境を守るのか、病院経営を優先するのか。前回改定では、日本看護協会副会長（当時）の坂本すが専門委員に中島圭子委員（日本労働組合総連合会総合政策局長）が加勢して、病院団体の委員と対立した。ところが、伊藤氏の「医療資源が十分にあるわけではない地域」という発言を聞く限り、やや病院団体に寄った発言に聞こえる。
その意味で、今回の「地域一般病床」の......、この......、在り方について、今回示されておりますが、その点では、医療提供が46ページ（ﾏﾏ）の「（入院医療の機能分化に向けた課題と今後の）方向性」の論点の一番下のポツにございますが......
「医療提供が困難な地域等において、地域に密着した病床での対応を行うために」......、こういった......一体的なですね、病床という、そういう区分も考える必要があるのではないか、というのは一定の理解をできるところであります。
その点でちょっと、1つ事務局（保険局医療課）に改めて、お恥ずかしいんですけど......、勉強不足で教えていただきたいんでございます。24万床っていう......、「地域一般病床」の......、その算定の根拠っていうのは、どういうようになっていたのかというのを、ちょっと改めて教えてちょっといただければと思ってます。以上です。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい......
▼ 会長右隣の牛丸委員が先ほどから挙手しているが、発言内容の想像が付くのか指名しない。支払側の北村委員も挙手している。
それじゃ、北村委員。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [支払側] 一般病棟の長期入院等
[北村光一委員（経団連社会保障委員会医療改革部会長代理）]
あの......、2点質問なんですが、まずあの......1点はスライド22に、「亜急性期入院医療管理料」と「回復期リハ病棟の入院料」の比較がございますけども、この2つの病床が想定している患者像というのは、非常にこう......、よく分からないんですけれども、微妙なあれで......。
もし、その......、違いが明確に分かるんであれば、事務局（保険局医療課）としてのお考えをお聞かせ願いいただきたいというのが第1点と......
もう1つはですね、えー......、今日のこのお話はスタートが「（2030年までに約）40万人の死亡者（数が増加すると見込まれる）が看取り先の確保が困難」というところから始まって、2025年の......、その......（社会保障と税の）一体改革の完了と今での......、日本の医療体系について非常によく分かりやすく説明していただけたと思うんですが......。
給付の充実というのはもちろん大切なんですけれども、給付の充実には負担がなければ絶対に実現できないわけで......、この10ページあるいは6ページにあります一体改革の「重点化・効率化」というのは......、まあただ......、ここでの論議じゃないと思いますが......
ここを非常に明確にですね、あの......、論議をしていただいて、やはり給付の充実を図るとともに、その「重点化と効率化」もですね、同時に実施していくということを、くれぐれもお願いしたいというふうに思っております。以上です。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございます。
▼ 牛丸委員がしつこく挙手。公益委員として、そんなに発言したい内容は何か、とっても気になる。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [公益側] 中医協の審議範囲等
[牛丸聡委員（早稲田大政治経済学術院教授）]
（小声で）スライドの......89、90ですね......、これが最終的な......。
▼ いつものように、傍聴席の記者らがあちこちで一斉に立ち上がる。声が聞こえないので誰が発言しているのかを確認するため。牛丸発言の時に立ち上がらないのは中医協に慣れている方々。
（蚊の泣くような声で）先ほど、......委員と......委員が指摘されたように......、えー......、2025年の姿......に向けて......いきたいというような、それを分けながら2025年の中で......、これは......、あのおー............（再現不能）............。
▼ この日の中医協は体育館のような広さがある講堂。早朝から並ばなくていいので、ぜひこれからも講堂で開催してほしいが、マイク音が反響して傍聴席から聴き取りにくいのがネック。そのため、私は委員席の近くに○○○○○を仕掛けたが、それでも再現できないほど小声。
ただこのおー......、90ページ、いや、90のスライドを見ますと......、診療報酬における......ですので、今申し上げたような次期改定、2025年改定......、2025年ですね。
結局、診療報酬の中の話......、当然、中医協ですから......。
▼ 「診療報酬ですべてを解決できない」とか、「診療報酬には限界がある」という、お決まりのセリフが言いたいのかな。
ただこのおー......、入院、外来、在宅、それから機能分化、この問題を考えていったときに、中医協マターである診療報酬の中でできることと、その外ですね......。
えー......、ま結局、恐らく、こういうことを考える前提となっています死亡率、それから医師数、あるいは医学教育の絡み......、そういったものがあるわけですが、それは中医協マターではないですけれども、厚生労働省の管轄でありますので、2025年は10年以上も先になりますんで......。 結局......、まあ、短期ではない。
そうすると、それをどういうふうに考えていくのかという......、これはあの......、ここで今すぐできることではないんでしょうけれども、当然、この診療報酬......前提として、押さえておかなきゃならないわけです。
というのは、それは、少なくとも厚生労働省としてはどういうふうに取り組むのか、ということ......で、まあ、他のところもやるんでしょうから、それがどうしてったらいいのかという......。ここで、それを助言するべきではないかもしれませんけれども......。
▼ ぜひ助言を。政治経済学の視点からの分析、知見をぜひ示してほしい。
その辺の兼ね合いですね？ それがどうなっているか、ということをおききしたい。それから同時に、今、北村委員からご指摘ありましたように......。
今、私が申し上げたのは、同じ医療の問題でありながら、中医協マターとそれ以外......。ただ、厚生労働省の範囲ですけれども、もう1つ、こういう問題を考える場合には、単なる......。
となると、これは......、えー......、厚生労働省の外になりますが、ただ、今回は改革......やってますんで、そのことも考えて、ぜひ......。まあ、これも中医協でどこまで言っていいのか分かりませんけれども......。
それより、「全部」を見ながら、議論できれば幸い。そして、そのことを見ながら、中医協でできる範囲のところを......、示して......。こういうことが、少なくとも次期改定で、できるところをやっていただきたい、こういうふうに進んでいければと思っています......けれども、まあ、事務局の考えがあればお示しいただきたいと思います。以上です。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございます。お待たせいたしました。嘉山先生。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [診療側] 改革シナリオ等
[嘉山孝正委員（国立がん研究センター理事長、山形大医学部大学院教授）]
えーっと質問をちょっと......、それから問題点を挙げるのと、それからあとは提案と......それからあと最後の狙いがあるんですけど......。
えーと、これ非常にあの、今回の厚生労働省が出したプランと言うんですか、それから現状分析では非常に参考になっていいと思うんですね。
これ、結論は今、牛丸先生もおっしゃっていましたが、スライドの19、21ですね、これはもう............発表の眼目だと思うんですね。で、19にはまあ、現実から25年への......、結果が......検討項目まで出ていて......。
21......、スライド21は現状ですね。
ですから、高度急性期から一般急性期というふうに2025年にはなる......、したいということが書いてある。今あるのは、21ページにあるように、いろんな項目がある。それをまあ、スマートにしたいというお考えだと思うんですが......、問題点を......、これから乗り越えなきゃいけない問題点をですね、ちょっと挙げさせていただきますと......。
例えばですね、スライド7が現状だと思うんですね。これがスタートになる。このスライド7で、例えばですね、患者の目線からですね、自分のお腹が痛くなったと。お腹が痛くなった。腹痛ですね。お腹が痛くなった時に、従来では、2011年だったら一般病床に入るわけですね。
ただしね、2025年だと、ファンクション（病院機能）が別になっているんですけど、患者さんにとってはね、ファンクションは分かんないんですよ。
なぜかって言うと、腹痛の原因はですね、例えば、白川先生がたくさん食べ過ぎて消化不良になるとかですね、そういうような......、あるいはほっといても治るやつとかですね。あとは胃炎、潰瘍、がん、大動脈瘤、イレウス、虫垂炎......、だんだん信用度が......なってきますけど、それから膵炎、胆嚢炎という......、
要するに、そういうのは要するに同じ腹痛でも、患者さんには分からないんですね。要するに入り口です。医療の中身の入り口は患者さんには......、判断はなかなかできないんですよ。
ですからこれを、今は......、日本の......、医療行為の結果は世界一なんです、がんによる死亡率なんかは。アメニティは違いますよ。何時間待たせるとか、そういうアメニティーは違いますけど、医療結果に関しては世界一。長生きしますから、がんの治療をして......。
そういうような医療制度をですね......、やっぱり患者さんが、国民が病気になったときに、今の制度で一番いいのはフリーアクセス（自由な受診）なんですよ。これが日本の医療の制度を良くしているんです。（軽症救急など）いろんな問題はあるんですけど......。
この......、結局、我々がやることは患者さんの健康を守るということですから、それを壊すようなことは......、まあ、これは絵なんですけど、今、1つの例を出しました。腹痛っていうだけで、そんなにすっきりとは、この絵の上に乗っかりませんよ、ということをお話ししたいと思います。
それから、現実には今お話ししたように、日本の医療計画......、もちろん部分的にはアメリカ......、欧米等々......ありますが、日本の外科医の......、去年の外保連（外科系学会社会保険委員会連合）のデータをご覧になっても、胃がんの手術結果は世界一なんですね。そういうことから見ますと......。
ですから今、結果はいいんですけれど、どこに問題があるかということをやっぱりこの中医協で取り上げて、それを診療報酬で修正していくっていうのが私は国民のために幸せだと思うんですね。
で、1つの問題としてはやっぱり現実に今、医療崩壊が起きている。新聞にも、今日のデータにも出ていますけれども、過重労働ですね。これを......、あと地域格差。
今、現時点では外科学会、あるいは脳神経外科学会......、（診療）科の偏在。あと20年後には盲腸を切れる外科医はほとんどいなくなる......、というようなこともあるんで......、そういうデータが出てきていない。
それからあと、看護のスタッフ数。これは日本看護協会の福井先生が（専門委員として）いらしていますが、日本看護協会が何と言おうとも絶え間なく絶対量が足りなくなる。50万、亡くなる方が増えるときに、医者1人がいるよりは看護師さんにみてもらうほうがいい。これが必要なわけですよね。そういうようなことも、日本看護協会は動いていかない。
それから自由にですね......、これもまあ、日本の一番不幸なのは、自分の受けている医療が世界で最低だと思っている、かわいさ......、「かわいそさ」ですね。ですからやっぱり、患者さんに満足度をやっぱり、医療資源も入れてもらわないといけないですね。そのためには、やっぱりアメニティも切ってはいけない。医療の......をする難しさ。
それからあとは無駄な医療を......、先ほど北村先生（経団連）がきちっと「効率的な医療を」と......。ただ、無駄でありながら無駄でないのもあるので......、先ほど言ったフリーアクセスが医療を、私は押し上げていると実は思っている。あまりみんなは分かっていないですけど。無駄でありそうで無駄でない。つまり、どこにも全部......がある。
「タダ」ということもあるんです、確かに。（価格が10～20億円する）3テスラのMRIが必要な病気がどのぐらいあるか、実は数的にはすごく少ないんですけど、それは患者さんにとっては分かんないんですよ。自分の病気に3テスラの機械が必要かは。でも今、日本はフリーなので、それで、（1回数十万円の検査費が）すごく使われる。そういうような点もある。無駄なようで無駄でない（ﾏﾏ）というところもあるんで......。
北村先生が今おっしゃったような効率的な医療を充実することは大事なんです。それは現実にやっているわけなんです。そういうふうに思います。それをどうやって、こん中からあぶり出すかですね。
ですから3番目はですね、地域の偏在。これはどうしても......。先週、医師のマッチングが出ました、全国80大学の。
▼ なお、参考までにこちらのページで、「都道府県」を選択すると病院名がズラーッと出てくる。「1位希望人数」が定員を上回っている病院を知っておくといいかもしれない。
ザッと見たところ東京で目立つのは、▽NTT東日本関東病院 ▽虎の門病院 ▽三井記念病院 ▽聖路加国際病院 ▽東京厚生年金病院 ▽東京慈恵会医科大学附属病院 ▽東京大学医学部附属病院 ▽東京逓信病院 ▽東京都済生会中央病院 ▽東京都立駒込病院 ▽東京都立多摩総合医療センター ▽東京都立広尾病院 ▽東京都立墨東病院 ▽独立行政法人 国立国際医療研究センター ▽独立行政法人 国立病院機構東京医療センター ▽日本赤十字社医療センター ▽武蔵野赤十字病院─など。
やはり東京集中です。もう、東大が一番。それから、病院では国際医療センターが2倍も、3倍の多さ。やはり変わっていないんですね。
▼ 医師の強制配置が法的に難しいので、厚労省は「医療機関の適正配置」を計画しているふしがある。その要が、次期改定で導入される予定の「医師密度」という基準。つまり、研修医をたくさん確保できる病院が有利になる方針が既に示されている。嘉山委員の発言は今後の医療政策を考える上で極めて重要だが、診療報酬の個別点数がどうなるかをいち早く予想したい人にとっては興味のない話だったかもしれない。傍聴席では、パラパラと離席する姿が目立つ。私の隣席にいる時○通信の記者はツイッターを眺めている。やり手の業界記者でさえ、携帯をカチャカチャいじくっている。介護関連団体の女性幹部も席を立った。私もそろそろ......？
でー......、ちょっと私が国立大学のまとめ役で、医師（増員）の閣議決定......、（医学部定員を）増やした時からですね、あと3年後に大学を出ますが、人数を増やして出てきても、（2年間は見学のような研修なので実戦力にはならず）それが実数としてどうなるのかというのは、まだまだできていない。
▼ そのため初期研修の期間を1年に短縮すべし、との議論もあった。懐かしい。
こういうふうな......、いい、すごい、素晴らしい絵を描くんであれば、結局は、そうすると......、医者と看護師がどうやって......、コミュニケーション......、どう動くかどうかは......あるので、その辺のことも......、牛丸先生もちょっとおっしゃっいましたけれども......、勘案して医療費を付けないと、大変なことになる。これを......考えておく......ということだと思います。
それからあと、年次推移が......。これは先ほど、代理の方がお話しになったようにですね、50万......、40万......、これよりもうちょっと多いんじゃないかと思うんですが、2030年には......、スライドの4なんですけど......
亡くなる方が今までよりも40万も50万も増えると。これを......、今の病院はもう増やすことはできない。そうすると、在宅で死ぬしかないと思うんですけどもね。
要するに、我々が1975年......、僕がちょうど医者になったころは30％か40％、大学で亡くなってたわけです。そのためには、社会制度も変えないといけないですね。そういうことも考えていかないと、「在宅でやれ」って言ったって、働いている......、共働きがほとんどですから......。
そうすると、在宅にどうやって運ぶんだという......、「中医協マター」です。このことを問題点として......、この絵のようにするにはそういう問題点を乗り越えなきゃならないよ、ということです。
それから2番目はですね......。
▼ 確か、先ほど「3番目は」とおっしゃった。退席相次ぐ。時計の針は午前11時を回った。のどかな秋の厚労省。そう言えば、しばらく山に登っていないなあ......。
でー......、この、あの完成図の......、えーと......、先ほどのスライド7の右側の2025年の高度（急性期）の......、ファンクション......。これはですね、実はですね、これが......、これにどのぐらい資源が必要で......、ちょっと分かるような......あると考えているんですね。
で......、これは提案なんですが、例えば、胃がんの......、脳卒中でもいいんですけど、ある疾患のクリティカルパス、クリニカルパスをきちっと書くとですね......、書ければ、そこに、例えば急性期から慢性期から在宅、あるいは療養と、社会復帰、職場復帰......、これは絵が全部書けると、そこに何人の看護師が必要で、どのぐらいの入院期間が必要で、どのぐらいのハードが必要かって言うのが、絵が描けるんですよ。
ところがですね、がんでも今、がんセンターでもなかなか絵が描けてないですよ。それはやっぱり、まだコミュニケーションが取れてないからだと思うんですけど、それを克服するには......、何とか描けるようにするような方向は、中医協マターなんで、パスを書けば......。
そうすると、そのデータが全部取れますから、そうするとどこにアクワイア......、医者が何人必要なのかというのが出てくるんで、パスのことをやっぱりきちんと、とらえていただきたい。パスが見えてくるんです、患者に......、で、患者さんも安心するんですね、自分はどういうふうになるのかっていう......、それをお願いしたいと思います。
最後にこれ、お願いなんですが、我々が出した、2号側で出した資料の中でも使えるものがありますから、今回、この資料、大変立派な資料だと思うんですけれども......
例えば勤務医の労働時間以外のですね......、どれぐらい出ているかっていうデータもありました。それから診療所のデータもありましたので、我々としてはまた事務局にお願いしてですね、そういう資料を使って、ここの議論をしていただきたい。これはお願いです。以上です。
（鈴木課長が挙手）
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。
（鈴木課長の挙手には気づいている様子）
えーっと、かなりいろいろとご発言がございましたけど、さらにございますか？ また、ご議論いただくとして、とりあえあず、重複したご質問もあったと思いますので、事務局からお答えいただきます。
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
はい、医療課長でございます。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
様々な貴重なご意見を頂きましたので、今後の議論......、特にあの......、今回は結論ではないということですけれども、今後、各論を議論したときに様々な「参考」にさせていただきたいと思います。
▼ あくまでも「参考」のレベル。中医協の診療側委員らの要望が反映されるかは分からない。中医協には国民の立場を代表する「公益委員」が6人いて、議事の最終決定権を持っている。この公益委員は主に○○学者で構成されている。
お時間の関係もありますので、「具体的なご質問」にだけお答えしたいと思います。まず、鈴木委員（日医常任理事）から、病床......、特に「地域に密着した」ということで......（質問があった）。
元々、人口レベルで考えなければいけないものと、それからフェーズ（病期）ごとに考えたもの、整合性はどうなっているかというお話がございました。
▼ なるほど、要約するとそういう質問だったのか......な？
これはもちろん、人口の市町村レベル......、20万、30万レベル、県のレベルで考えるものと、それから層別に見たものと......、全く関係ないわけではないんですが、一定の関係は当然でございますけれども......。逆に、全く密接でもないということございますけれども、この関係をどう考えるかというのも、今後議論していただきたいと思いますし......。
▼ 鈴木委員の質問は、「地域に密着した病床」と「地域一般病床」の関係だったはず。「一般病床の長期入院をどうするのか」「療養病床の削減方針をどうするのか」という疑問に答えず、「地域に密着した病床」を、「地域に密着」と「病床」に分解した上で、「性質が違う」という理屈でうまくかわしている。なるほど。頭いいなあ～と関心してしまう。
それから、鈴木委員がおっしゃった......、都市部でも地域に密着した患者さんが混在している場合があるだろうということですが......、これはあの......
▼ 厚労省の質疑応答から学べるのは、議論を誘導する上で都合のよい質問のみを選んで、今後の議論へ伏線を張っていくヒントや論点を示していくという技術。改定の主要項目は次年度予算の概算要求を出す段階で大筋の設計が終わっている。とすると、8月からの半年間、医療課の幹部は予定している答えに誘導すべく、論点やポイントを小出しにしていくことに終始するだろう。これは、おしゃべり好きには務まらない仕事かもしれない。
そういう......、ある意味で言うと、都市部では、基本的には人口も多いので分化ができ得るケースも、分化を、ある違いをどう評価するか、という問題をこれから考えていく......ということだと思います。
それから、白川委員等々からもご指摘がございましたけれども、将来、基本的にはどっちの方向に向かっていくのか、ということと、それをある程度踏まえた上で、今回の第一歩としていこうと思います。
ということで我々の......、特に地域密着の......、医療資源が乏しい所の......、今回、もし考えるとすると、第一歩としてはこういうことだろうか、ということを一応、提案をさせていただいているつもりでございます。
▼ ここ、重要ポイントのような気がする。
それから2点目は、白川委員から2つ質問がございました。後半のほうは恐らく、安達委員がお答えになったと思いますので、前半のほうの12項目について届出等がどうなっているか、ということでございます。
1番から11番までが、これは基本的にはカルテに書いていただくだけということになっておりますが、12番が、その他これに準ずる者ということでございます。 これについては、ご指摘のほうに届出を出していただくということになっております。ちょっと11番、12番の扱いが違っているということになります。
▼ 「項番不明」をめぐる議論について、詳しくは中医協の下部組織である「慢性期入院医療の包括評価調査分科会」の7月1日の議事録を参照。日本慢性期医療協会会長の武久洋三委員が、「一般病床の特定除外はそういう手続的な事務的なことは非常に楽だ」「日本は法治国家だし、健康保険というのは法解釈に基づいてやっているのですから、それに基づいてきちんとするということが入院のレセプトを出せる条件かなと思いますので、そこがはっきりしなければブラックボックスになってしまう」などと厳しく追及している。
それから、安達委員（京都府医師会副会長）のほうからご質問がありました（人口）推計についてでございますけれども、一番最初の人口推計について、「中位推計を用いております。
後段のほうの......、救急車との関係はどうかということについては、調査課長から後でご説明をお願いしたいと思います。
それから伊藤代理（連合・生活福祉局局長）のほうから、（地域一般病床）26万床（ﾏﾏ）と言ったときに、その根拠は何だということでございます。これもあの、あんまり細かく、現段階でやっているわけではなく、スライド9をちょっとご覧いただいて......。
下の「注」の2番目の2行目でございます。「地域一般病床は、概ね人口1万人未満の自治体に暮らす者」......、大体250から300万人......の「100人当たり1床程度の整備量」を予定しているということで、こういう切り方で病床をはじいたということでございます。
それから牛丸委員のほうからは、今回、診療報酬そのものの様々な手当てだけではなくて、実は例えば介護でどうするか、医療提供のほうで......、医療法の改正等々をどうするかということでございますけれども......。
これはあの......、私ども厚生労働省としては、全体改革をそれぞれの部門できちっと受け止めた上で、それを各審議会でご議論いただきながら進めていくということにしておりますので......。
現在、社会保障審議会の医療保険部会、医療部会でも、様々な議論がされているころですので、ある意味で言いますと、そういう所で一定のまとまりが付いた段階で、私どもから情報提供をさせていただいて、相互の連関をしっかりさせていただきたいというふうに思ってます。もしかしたら、そういった具体的な制度との関係も......と思います。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、以上、今ご質問にお答えいただきましたけれども......。
（調査課長が挙手）
ご質問された方......、ご意見......、あ、失礼しました。どうぞ。
[厚労省保険局調査課・村山令二課長]
9ページのスライド......、スライド9ページのですね、人口推計の扱いですけれども、これは人口推計には「高位」と「中位」と「低位」があるんですが、これは「高位推計」でございます。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
こ......、「高位推計」です。はい......。
（委員らがざわついている）
[安達秀樹委員（京都府医師会副会長）]
え......？ 課長......、鈴木課長、「中位推計」とおっしゃっいました......。
（調査課長が挙手したが）
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
すいません、もう一度説明いたしますと、3ページの人口推計の所は「中位推計」ですけれども、今、調査課長がおっしゃったのは、9ページの......（地域一般病床の算定根拠である）こちらのほうは「高位推計」を使っております。
ちょっと、申し訳ない。
[安達秀樹委員（京都府医師会副会長）]
はあ？
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
別々になってしまっている、というのが現状です。
[安達秀樹委員（京都府医師会副会長）]
それでその......、「高位推計」なら「高位推計」を採られて、その中で、例えば急性期は現状投影によると少なくなるということなんですけど......。これは人口比だけで減るのか、さらにそこを絞り込むという提案なのか、ということを1つ伺いました。
同様に、長期療養についても現状投影よりは少ないんだけれども、現状よりはプラスということは、現在凍結されている介護療養病床の減少政策の変更の提案ですか？ ということもお尋ねしました。それはいかがなんでしょう。
▼ ちょっと盛り上がってきました。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [診療側] 療養病床の削減方針
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、お答えください。
[厚労省保険局調査課・村山令二課長]
まず、分かりやすいところで、長期療養についてですけれども、現状投影シナリオ34万床に対して、改革シナリオ28万床ということになって減少しているということなんですが、そのことについてはスライド10ページの所......
下の半分の所、「重点化・効率化」の所に、「長期療養・精神医療の改革」というのがございますが、ここを見ていただきますと......。
ここにつきましては、「長期療養」「精神病床」を一緒にしただけでやっているんですけれども、これにつきましては在院日数のほうが1割減少ということで......。
現状投影が仮に34......、ここに34万床ということでありますけれども、在院日数を見ていただきますと、9ページのスライドのほうですと、（現状投影）150日程度というのが、（改革シナリオ）135日程度ということで、1割減っております。
病床数っていうのは基本的には、「新規の入院患者と在院日数の積」ということですので、在院日数が1割減りますと、病床数としては基本的に1割引くようになると。それからさらに、精神科のところで入院1割減と。そもそも発生が1割減ということになるので、その程度というのが積算で......。
▼ すごい見積もりだ。まさに管理社会。
同じような考え方で、現状投影シナリオの所につきましても、そもそも地域の減、それからあの......、ここにそれぞれ書いてありますように在院日数の減と、そういったことを見込んだ上で、病床数に換算すると減っているということになっているわけでございます。
▼ 発言が終わると同時に支払側の北村委員（経団連）が挙手。いつものように話をそらす援護射撃か。しかし、間髪入れずに安達委員が突っ込む。
[安達秀樹委員（京都府医師会副会長）]
すみません、しつこくて申し訳ないけど、これ、ものすごく大事なところだと思うので、重ねておききするんですけれども、ちょっと、私がお尋ねした趣旨と回答の趣旨が違うんではないかと思うので、もう一度お尋ねします。
▼ さあ、いよいよ核心に迫ってきました。事務局席では、調査課長と医療課長のいずれが回答するかを相談している様子。
現状が......、療養病床が23万床である。25年推計が28万床である。現在の政策は、介護療養病床が全廃で、医療系療養病床を削減するという政策である。それが、暫定措置として凍結されているという状況が今、5～6年続いている。そういう形になっているわけですが......
（医療課長が左手を真っ直ぐ伸ばして挙手）
それに対して、25年（までの）推計で、（2011年）23万から（2025年）28万に増やすという推計がされているということは、現在の医療系療養病床削減という政策を撤回すると、そういうご提言なんですか？ ということをおききした。そういうことです。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、医療課長、お願いします。
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
えー......、若干、お答えがズレてしまうかもしれませんが......、長期療養病床の慢性期と書いてある所は、医療療養病床の数を書いてございます。
その下の「介護施設」という所がスライド9にありますけれども、2つ、特養と老健がありまして、老健の中にかっこがありまして、「老健＋介護療養」と書いてございますので、介護療養の部分は将来どうするかというのをここで盛り込んであるわけじゃなくて、その合計の......数を見て、一応、挙げているということになります。そのほかの推計については、先ほど調査課長が申し上げた通りです。
それから、ついでで申し訳ないんですが、先ほど北村委員の質問に1つお答えするのを忘れていました。申し訳ございませんでした。
[北村光一委員（経団連社会保障委員会医療改革部会長代理）]
いえいえ。
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
ご質問は、亜急性期の入院料と今の入院料、具体的にイメージとしてどう違うのか、というところでございます。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
えー......、これは我々としてもなかなか、答えにくい質問ではあるんですけれども、基本的に亜急性期に当たるような所が、スライドで言いますと21に当たりますけれども......。
一般病床の出来高で評価している部分と、それから亜急性期入院料で評価している部分と、リハの......、回復期リハの病棟の入院料で評価している部分と、3つが今、混在しているということですので......。
ちょっと、私の説明はさっき、口幅ったい言い方になったかもしれませんが、今回、亜急性期の中の、特にリハビリテーションの実施状況とか、亜急性期の中に入っている患者さんの病像をというのをしっかり把握した上で、この3つをこのまま並立でいくのか、それとも何らかの形で違う方策を考えるのか、ということを考えてみてはどうか。
現在のところはスライド20にあるように、かなり広い......、実際の急性期を終わった患者さんの合併症管理から、リハビリテーションから、在宅支援から、在宅・介護施設からの受け入れ、というところを一応みていただくことになると思います。ここら辺のところを将来のことを含めて今後どうするか、ということを考えております。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、どうぞ北村委員。
[北村光一委員（経団連社会保障委員会医療改革部会長代理）]
後でご説明があると思うんですけど、「主な施設基準の届出状況」の7ページの「回復期リハビリ（テーション病棟入院料）」と「亜急性期（入院医療管理料）」のところがすごく大きく変化していまして......
これ、逆転もしますね。ですから、そのようなご質問をさせてもらいました。
（鈴木委員が挙手）
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、えー......、それでは鈴木委員、どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [診療側] 在宅療養支援診療所等
[鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）]
ええと、少し細かいところにいって申し訳ありませんけれども、述べさせていただきます。えーと、まず、あのー......、37ページの「地域に密着した病床」なんですが......
ま、これは、前回の改定のときに......、ま、議論がいったん出たんですけど、なかなかいい指標がなくて。基本的なところなんですが。まあ、今回、あの、色々考えられてこられたと思うんですけど、実際にどういうところなのかですね。
この、38頁には114医療圏とか書いてあるんですけど、どういう所なのか。前回は、単にこれが出てきて、こう、かなりイメージがですね......、あって......
例えば、医師数、看護師数だけでみると、大都市の近郊なんか入ってしまうというようなことがあったんですけども、そういうことも、まあ、実際、具体的にですね、もう少し実際の医療圏とかが分かるようにしていただければ、これから少し進めやすくなるのかなあ......、というふうに思います。
ええと......、えー、81ページの「在宅療養支援診療所・病院」なんですが......。
この「検討の視点」というように書いてありますけれども、これ、現状ではですね、確かにそのお......、在宅に特化した在宅専門診療所があったら、その......、地域なんかでは何か......合わせているという現実もあるんでしょうが......。
まあ、これから非常に在宅を面的にとめていく場合には、在宅特化型というのは、むしろ特殊な例にならないといけないと思いますんで、そういう意味では、この1番の「在宅医療特化型」という在宅専門の診療所、あるいはその、周辺に診療所がなくて、在宅療養支援病院が自ら行うというのは......、これはなんか昔のですね、前回の前の改定のときの11か所のようなイメージかもしれませんが......
これは非常に少ない例なんで、こういうものを例に出してくるというのは、まあ、2番にまとめられている中にいろんなタイプがあるんじゃないのかなー......というふうに思います。ま、普通の診療所がどうやって在宅をですね、......（再現不能）......、いろんな視点で考えていただけるといいのかなと......。
例えば、「在宅療養支援病院･診療所」を取るかとらないか、あるいは「在宅療養支援病院」の中でも後方支援だけをするのか、あるいは自ら在宅支援をするのか、あるいは病床の問題ですね、数の問題。
それから、「在宅療養支援診療所」を単独でやるのか、連携でやるのか。そういう......。それから、単独でやるにしても、在宅だけでやるのか、専門型でやるのか、あるいはその......、外来もやるような普通のタイプでやるのか、あるいは在宅専門で、本当に単独でですね......、やるのか、それとも医師会。
例えば、医師会なんかに入ってですね、その連携の一翼を担うような形でやるのかですね。あるいは、この......、普通の診療所や中小病院もどんな形で、そういう地域のですね、24時間365日の仕組みに入るのか、もうちょっとですね、あの......、むしろ、2番のほうを細かくしたほうが分かりやすいのではないかというふうに思います。
それから、あとはあの......、34ページのところ。ま、安達委員もおっしゃって......いただきましたけど、これはあの......、そうですね......、えー......、適応......
「特定除外」のところですけども、これはあの......、「なんでこんなに多いんだ」という......、結局、移せる人を移した後で、残った人と比べているということと......
それから、この「項番不明」の、記載がないということですが、これはあの何かのときも話したと思うんですが、非常にこう、書き方、どうやって書いていいかですね、はっきりしないような今まで（やり方）があって、そのままですね、審査も通るということが多かったのですが......
まず記載要領で記載の周知を徹底するというのが先で、それが書かれてないから、「項番不明」をどうこうみたいな議論はちょっとこう......、なんて言うか、形式犯を重罪にするような、ちょっとですね、あの......、問題があるというふうに思います。
▼ ここで、ようやく辻副大臣が入室。
それから47ページの診療所医師の診療時間......、時間外の調査ということなんですが......
これはですね、ここでなぜ診療所の先生が出てきたのかなという気がしますが......、えー......、まああの、当然ですね、年齢的に、まあ、ご説明はいただいたんですが、あの......
年齢的にも、病院の勤務医と診療所の先生では違ってきますし、日本医師会のデータを見ましてもですね、同じ年代で比べますと、確かに20代、30代では病院勤務医のほうが労働時間が長いんですけども、40代、50代になると、むしろ診療所の先生方のほうが長くなるということで、必ずしも......、えー......、簡単ではないというデータが出ておりますけど......
その辺は、説明は分かるんですが、............ませんので、......（再現不能）............提供いたします、提供させていただきますが、そこはですね、誤解のないようにお願いしたいと思います。
基本的にあの......、私はあの、日本の医療というのは、非常にあの、そういうことで充実してきたものだと思いますので、ぜひ、そのいいとこを残しながら、超高齢社会にどう、そんなにあまりコストをかけないで......（再現不能）......を活用して適用していくかということを考えていただけたらと思いますし、我々診療側がお示しした資料なども、必要があれば使っていただけたらと思います。以上です。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。はい、邉見委員、どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [診療側] 「地域に密着した病床」等
[邉見公雄委員（全国公私病院連盟副会長）]
あの......、外来患者の受け入れ数というのは、スライド61になると思うんです。一般の総外来患者は1億3394万人なんですか、延べで......。
このときには病院は、大体......30％余りで、初診でも30％弱なんですが、この診療時間外の受診になると一挙に2倍ぐらいになって57％になるんですね。ここが、私は一番の、その......、地方の小さな病院の勤務医の疲弊っていうか、数名しかいないのに、夜、ものすごい頑張ってはいけない......、夜っていうか、時間外ですね。ここが一番問題なんではないかと。
だから、先ほど｢地域に密着した」医療機関というのがありましたけれども、私ちょっと、日医総研のあのワーキングペーパーを見る前までは、たらい回し比率っていうのを考えてたんです。あれは承知しないと...... （笑）
そうすると、田舎だから受けざるを得ないと。だから、町の方がたらい回しが多いんですね。東京とか大阪のほうが圧倒的に。ほかが受けれるから、自分のとこ受けなくてもいいんじゃないかということで、そういうふうなことで、ここのやっぱり57％というようになると同じようにですね、その、夜間時間外に、もうよそへ出す、送れないというふうな所が一番の、地域密着なんではないかなあーというふうに思います。
それから、またここは、やっぱり小さい医師会は無理だと思いますけれども、中規模以上の医師会であれば、夜間時間外の診療所を全部つくってほしいなーと思うのが、私の、病院勤務医としての希望です。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。はい、花井委員どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [支払側] 診療科別の医師数等
[花井十伍委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
あの、今、鈴木委員からもスライド47についての指摘があって、49にも、まあ、診療所と病院との年齢割合等と出てるんですが、ちょっと質問なんですけども......
あのー、「診療所」ってしたときに、その、耳鼻科やなんかが色々あるんですけども、それを全部丸めでこういう形にしているのか、もし丸めてるとすれば、若干、例えばうーん......
診療......、その、診療所というのが大体、皮膚科だったら皮膚科とか、耳鼻科という関係があると思うんですけども、その傾向の差っていうのがあったら、これ、丸めることによって若干、そのー......、今後のまあ、計画に対して間違ったことになると思うんで、それがあるのかないのか。
あるんであれば、そういうデータが若干あって、で、傾向の違いというのが大体分析されて、まあ、じゃあ丸めてこうやってやっても問題ないということで、こういう資料が出されているのかってことが１点目です。
それからあの......、先ほどから何人かの委員の方が指摘されてるんですが、まあ、スライド9なんですけれども......
これもまあ、確かに現状投影のシナリオと、それから、改革シナリオの病床数の具体的な数字が入っているわけですけれども、まあ、人口の動態も含めて、それから今後の改革シナリオに向けてこういう数字が出てるんだと思うのですが、やはり、今イチこれの根拠というのが、一体どのようにしてこれを算出しているかということについて、まあ......
今、まだ仮のものでザーッと粗いものだということであればそうなのかもしれませんが、やはりあの、今後の対策っていくことになると、介護を含めてですね、様々な、まあ......、面というか要素があって、それを現時点で具体的に、まあ、数字が出ているということでですね、あのー、数字が独り歩きするのも困るし......
それから中医協の範囲であるっていうことも、やはり前回、白川委員の指摘にもあったと思うんですけども、全体像を踏まえて、まあ、「こっちの方向に進もう」というときに、まあ......
例えばですよ、あの......、中医協以外の厚生労働省の管轄の問題もあるでしょうし、逆に言えば、あのー、診療所でこういうことを、まあ、機能として付加しているとすれば、医師の教育の中でそういうことも反映していかないといけないと......
まあ、これは政府の仕事として、どういう、こう、像をつくるのかという、まあ、イメージがあって......、で、それを踏まえて、まあ、全体の改革をしていくと。で、中医協は中医協で医療の範囲のところで、やはりどうするかということを決めるんだと思うんですが......
どうも、そういう、こうまあ、今、まさにここがスタートとおっしゃってるんで、今後議論が進んでいくところがあると思うんですが、やはり、なんかそこんところがですね、まあ、どの辺を検討してどの辺を反映しているかということを......
やっぱりこうデータがないと、議論が進んだときに、ここの議論が変わった場合はここのデータ、この部分は、えー、バイアスがかかっているんだから違うようなパラメーターを挿入してやらなきゃいけないと。
そういうことが、なかなか、今の段階では分からないので、今後はもうそういうことがあれば、少しづつデータの根拠とか出していただいて、議論が進んだときに、どのようなデータを修正する必要があるかということが私たちにも分かるようにしていただけたらというふうに思います。以上です。
（鈴木課長が挙手）
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。それじゃ、事務局どうぞ。
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
今、具体的なご質問がございましたので、スライドの49の診療所の黄色い部分について、これは診療所に一括なのか、それとも分けたものにできるのかということでございますが......
これ自体は丸めというか、スペックになっております。ちよっとこの中で、科別で分析できるかどうかということについては見直しております。きちっと問い合わせをしたいと思います。ちょっと今、手元にございませんので......。以上でございます。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。えーっと......
（公益側の西村委員が挙手）
はい、西村委員。
▼ ほとんど全員参加になってきた。こういう中医協もいいものだが、日本看護協会はなぜ一言も発言しないのかな。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [公益側] 診療計画の公表等
[西村万里子委員（明治学院大学法学部教授）]
えー......、あの、資料の、できたらお願いなんですけれども、嘉山先生がご指摘になったところは私もすごく重要だと思ってまして、それから、すごく重要な資料を出していただいたと思っていますけども......。
あの、患者の側から見た、患者の動きが見えるように......、検討する資料としてはすごく重要なんじゃないかと思います。で、7、8、9、21辺りの......、現状分析では今後、......見えるように思ってますけど、7、8、9と......、それから21なんですが......。
あと、疾病パターンを分類して、それで患者がどう動いていくかという、パスを......、パスが見えるような分析を出してくれると、問題の在り方とか、診療報酬の経過が分かるのではないかと思います。できれば、そういう資料を用意していただければ......。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。はい、安達委員どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [診療側] 改革シナリオ等
[安達秀樹委員（京都府医師会副会長）]
あのー、大体、皆さんのご意見が出尽くしたと思って申し上げるのですけれども、まずは、あのー、中医協の歴史の中で、担当される事務局がこれだけ総括的なまとめをして、しかも、あのー、25年ぐらい......、2025年ぐらいまでの長期的な方向性を出そうとする、そういうものが出てきたということに関しては、委員として敬意を表したいと思います。
これが出てきた背景は、やはり「社会保障と税の一体改革成案」の影響が大きくあるんだろうとは思いますけれども、これまでの改定を見てくると、改定のたんびに担当課長はお替わりになり、その中で担当課長が重点的に視線を注がれる場所が変わり、その中で診療報酬が、あっちが上がり、こっちが下がりということを繰り返してきて、総枠総額がある中で、ある意味限界的な状況に今、診療報酬そのものがなっている。
そういうことを考えますと、これが出て、これだけ皆さまのご意見があって、さらに、これが改変されて充実されていく。さらに、これは総論ですから各論が出てくると思うんです。各論の部分では、我々がさっき嘉山委員も申し上げたように、我々が提示した資料も取り上げていただきたいという意見もまた申し上げますけども。
いずれにしても、これだけ議論をして、こういうものを改善しながら充実させていくということなのであれば、あのー、医療機関にとっても、国民の立場にとっても、支払者側にとっても、全部そうでしょうが、ある意味、政策の一貫性という言葉がきっちり担保されるべきなのではないかと。
そういう意味で、この資料をたたき台にして我々が修正していく。このデータは非常に重要な意味を持つのではないかと思うんです。あのー、各論も含めて議論をし尽くした上で、最終的なものができあがれば、閣議決定じゃないですけど、何からの形でこれにアンカーを打ってください。
その打ち方は色々あるでしょう。けれども、これに、要するに、錨を下ろしてください。つまり、何を申し上げているかと言うと、例えば次の改定、次の次の改定は別の課長がおやりになるとしても、そこで、新たな目玉はつくらなくても、この議論の上で重要と思われることをさらに進化させて訂正を加えながらやっていく。
そういうことが、逆に言うと将来にもちゃんと評価されるように、ということも含めて、医療政策の重要な部分ではないかと思いますんで、議論をし尽くした暁には、修正版、最終できあがりのものについて、中医協としては、これを申し送りとして重石を付ける、ちゃんと。錨を打ち込むということをやるべきなのではないか。
▼ 辻副大臣は腕組みをしながら天井を見上げている。
併せて言えば、中医協は今、与えられた枠の中での配分議論ですから、その基本方針は社会保障審議会の医療部会と医療保険部会で出てくるわけですので、そちらとも一体になって、そういう基本的な方向が、ある程度長期的に出るべき時期なのではないか。
そういうご提案を申し上げますけれども、いかかでしょうか。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、あの、ただ今、安達委員のほうからご提案がございましたけれども、何か、それについてご意見ございますでしょうか。
（支払側の白川委員が挙手）
はい、白川委員どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [支払側] 改革シナリオ等
[白川修二委員（健保連常務理事）]
あの......、安達先生のご意見は私も賛成でございますし、冒頭の私の意見の中でも、制度の、あるいは改定の連続性というふうな表現をさせていただきましたけれども、あのー、ま、確かに担当課長が代わり、あるいはまー、政権も代わるというようなこともありましたし......
それ以外に環境自体が変わる。社会自体が変わるといういろんな要素もありますので、まあ、理想像、イメージを描いても、その通り進むかどうかはもちろん確証はないわけですけども、単に2年に1回、あのー、診療報酬の値づけをするという意味だけでは、中医協の役割はないというふうに思っておりますので。あの、そういう意味では、中長期をにらみながら......。
ただ、アンカーを打つというのはなかなか歴史的には難しいかと思いますが、ただ、そういう、まあ、気持ちは、我々委員一同もある程度もっていると思いますが......。
ぜひ、政府におかれましてもそういう意識で、長い視野で、どういうふうな政策を実現していくんだといった意思を明示していただくようにお願いしたいと思っています。
それから、あの、ついでで恐縮でございますが、あの、社会保障と税の一体改革の中に、「診療報酬を体系的に見直すこと」という1項がありまして、これがあのー、社会保障審議会の医療部会、医療保険部会等で基本方針を決めるときも当然議論される内容だと思いますけれども......
あのー、この意図は私どもはよく、まだ読みこなせてないというんですか、「体系的見直し」というのは何を言っているのかよく分からないところがあるんですけれども。
あのー、以前の中医協で、鈴木先生（日医）が的確なご発言をされて、中医協自体は政策実現手段では......、それだけではない」という趣旨のご発言をされて、私もその通りであるというふうに思います。
▼ 会長隣席の辻副大臣は、先ほどからずっと下を向いたまま。
あのー、診療報酬の値付けをする機関、それからそれを通して、あのー、医療の提供体制あるいは国民の医療に対する意識の向上とか、そういったことを担う機関だというふうには思っておりますけれども......
まあ、そうは言いながら、一方では政策を実現する手段であるという側面を持っていることも事実としてはあるというふうに思いますので......、あのー......
政府としては、この「体系的見直し」ということで何をしようとするつもりなのかというのを、まあ、今日でなくても結構ですから、厚労省の考え方を次回の審議会ぐらいには、方向性を教えていただきたいということだけを申し......、付け加えさせていただきます。以上でございます。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、ありがとうございました。
（邉見委員が挙手）
はい、では邉見委員どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [診療側] 診療報酬改定の重点課題
[邉見公雄委員（全国公私病院連盟副会長）]
あのー、安達委員がした話の関連の話ですが、過去3回の改定は、重点項目、緊急課題というか、前回の社会保障審議会でも鈴木課長が来られまして、今回もそれに、まー、乗ったような内容でいくというふうなご説明をされたと思います。
で、ちょっと私、帰って読み直してみてたらですね、気になるのは外科が消えてるんです、そこから。ま......、ないんです。私のもらった紙には......。それでですね、もう外科は前回の手術のアップで終わってしまったんだなーと、ちょっと気になりましたんで。
先ほど嘉山委員もおっしゃいましたように、外科は今のままでいくと、統計学的に言うと、何十年後に全部、日本の外科医はゼロになるんです。まだ減少が続いてるんですね。そういうふうなこともありますので......。
あ、それから、この間（＝前回改定）の手術の評価は、専門医がやるか専門医でもやりにくい、難しいＥというだけで、胃がん、大腸がん、乳がん、あるいは胆石という普通の外科医、一般の町の外科医のやる手術は上がっておりません。まだ、持ち出し傾向が続いておりますし、あの、モノと技術の分離......。
例えば、血管を縫合吻合するのに、いい糸を使わないとそこで血管が詰まってしまうと。あるいは小腸みたいな細いものも、底が縮まっている、狭窄して、ものが通りにくくなるというふうなんで、いい糸を使うと、それも持ち出しになると。技術料を一番......、糸代が要るというふうなことを次にやるというふうに確か決まっているはずですので......。
この、外科というところが私のにはなかったので、ぜひ、再確認しておきたいというふうに思います。よろしくお願いします。
（嘉山委員が挙手）
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい、嘉山委員どうぞ。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
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■ [診療側] 改革シナリオ等
[嘉山孝正委員（国立がん研究センター理事長）]
えーっと、私はほかの委員の先生方と繰り返しの意見になるんですが、やはりあの、中医協の委員でございますので、お話ししておきます。
私が中医協に2年前に入ったときにはですね、あのー、このー、診療報酬の決め方が、ま、大学の等々から見ますと非常にプリンシプルがなくて、えー、まあ、絆創膏貼りのような感じがして、国民にも見えにくかったんですね。
で、それが、政権交代で中医協が3人替わったわけですけど、そこから、先ほど安達先生がおっしゃったようにですね、あの......、モノと技術等々、あるいはエビデンスにもとづいた議論の仕方に変わったというように、大きく変わったと思っています。
で、今回、あのー、2年間の結果がどうか分かりませんが、1号側の先生方も、公益側の先生方も、皆さんのご努力によるものと思いますが、事務局がこういうような形で、ま、いわば、安達先生がおっしゃったようなバイローズ、つまり、会社でいえば定款ですね。
そういうような形のもの、つまり、人の病気の......、今までは外形基準、つまり看護師さんが何人いるとか、医師数が何人いるとかではなくって、その医療行為が、どういうことが行われているかで診療報酬を付けましょうというような、このー、病期でですね、このプリンシプルを出してきたんで。これ、先ほど西村先生がおっしゃったように、患者の目線なんですね、まさに。
ですから、これをバイローズのような形で、あのー、アンカーはなかなか......、白川先生が「難しい」とおっしゃったんですが、バイローズは定款ですからいくらでも何かあれば変えることができるわけですね。
従って、これを中医協の基本的なコンセプトとして今後やっていきたいということを私も強く意見として申し上げたいんですが、事務局としてはそれをたとえると、まあ、アンカーだとかいろんな形があるんですけど、あなたが替わっちゃうと、みな変わるという、また、絆創膏貼りのようなことではなく、なんとかこれを縫合したいんです。
私はこれは非常に合理的だと思うんですよね、今回のこれね。どういうふうに考えたらいいんですかね、今後......。いや、僕、ほ、褒めてるんですよ。（会場笑い）
▼ 前回改定の最終日もこんな雰囲気だった。そういえば、あの日の会場もここだった。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
（笑顔で）はい。答えにくいかもしれませんけど、医療課長どうぞ。
▼ 急にマイク音のボリュームが上がった。気のせい？ テレビでもCMになると音が大きくなる。
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
=====
■ [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
[厚労省保険局医療課･鈴木康裕課長]
あのー......、ある意味で答えにくいですけど。確かにあの、今までご議論いただいている毎回の改定がいろいろとそのー、時々の、まあ、小手先なり当面見えることだけではなくて、もう少し先を見越した、あのー、私ども一定程度の共通認識の下に、各個別の課題に取り組んでいくというのは、私も必要であると思っていますので。
あのー、まあ、どういう形で、この共通認識を確認していただくかという方法論の積み上げかもしれませんが、まあ、そういう路線で我々のほうとしても努力をさせていただきたいというふうに思います。
で、ちょっとこの場をお借りして、先ほどあのー、邊見委員から、ご指摘のありました、医療保険部会なり医療部会でお示しした、私どもの今後の基本的な視点等のお話でございますが、ちょっと、あのー、説明ぶりが、私も悪かったのかもしれませんが......
▼ 会場に課長の声がガンガン響いている。最初からこの音量なら、もっときちんと原稿に起こせたのに......。
毎回、基本的に4つの視点と、それから、1つないし2つの重点課題というものを出しています。
で、私どもの提起の仕方としては、この4つの視点というのは「充実した領域を充実する」とか、「患者さんの目からみて質の高い医療をどうやって実現していくか」とか、あとは「介護と医療との連携をどうしていくか」とか。
そういう4つの視点を変える必要がありますか？ それとも今のまま行きますか？ と言ったときに、ほとんどの委員の先生方が、まあ、「こういう4つの大きな視点は変えなくていいだろう」と。ただし、「その中にある具体的項目は私ども（委員）の間で変えるという場合もある」と。
で、もう１つは、さっき「外科がなくなった」とおっしゃったのは、重点課題が2つあります。重点課題は今後、これから抽出していきます。今、我々が持ってきた重点課題は提起した問題で......
そういう意味では、昨年の重点課題の1つとして「救急、産科、小児、外科等の医療の再建」というものがありました。これを、また引き継ぐようになれば、それはまた当然でございます。
我々として、これを削ったという意味ではなくて、すべてのものの中から今年の......、「今回の改定の重点課題として何を挙げましょうか？」ということを、これから議論していただくということです。失礼いたしました。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
はい。ありがとうございました。あの......、この議題につきまして、かなりいろいろ議論をして、ご意見を出していただきましたので、まあそろそろ、これくらいにさせていただきたいと思います。
で、一応整理させていただきますと、安達委員のほうからご発言ございましたように、これまでは次期改定に集中して議論をしていて、まああの、「それが終わればよし」ということで、残された課題は先送りを続けてきたわけでございますけれども、少し、中長期的に展望をもって、それを踏まえた上で議論をしていこうということで、その方向についてはご異論はなかったということです。
まあ、中身につきましては、細かい点をどのようにするかということについて、ま、これからさらに詰めていくところもあろうかと思いますけれども。
えー、今日出された具体例について特段、異論は......、大きな異論はなかったというふうに思っております。ま、ただ、あのー、これを踏まえて今後、各論の議論に入っていくということでございますけれども、あのー、白川委員や何人からございましたけれども、まあ、あのー......
要するに、次期改定で何をするのかという、そうした時間軸に従った形での論点の整理というのが必要であると思いますし、ま、特にあのー、将来にわたる場合には人口推計も含めて、ま、推計そのものの根拠というものがしっかりしなければ議論しにくいということだと思います。
もう１つは、牛丸委員、えー、また北村委員のほうからもご発言ございましたけれども、ま、中医協でできることと、ま、そのー、中医協が議論する場合の前提になっているほかの医療制度の話と、医療政策という場合には両方含むかと思いますけども。
そこのところの、まー、これからの議論によっては仕分け、「仕分け」と言ってはよくないかも知れませんから、区分をしながら議論をしていくという必要があろうかというふうに思っております。ま、今日はそういう形で整理をさせていただきまして......
次回から、より具体的な議論を......、議題を議論したいというふうに考えております。そういうことでよろしゅうございますでしょうか？
（白川委員ら、うなずく）
ありがとうございました。それでは、次なる最後の議題に入りますけども、あの、「その他」の報告に入りまして、えー、事務局の方から資料が提出されておりますので、ご説明をお願いいたします。（以下略）
【目次】
P2 → [診療側] 地域特性への配慮
P3 → [診療側] 「地域に密着した病床」の意味
P4 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P5 → [診療側] 改革シナリオ等
P6 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P7 → [診療側] 改革シナリオ等
P8 → [支払側] 「地域一般病床」の算定根拠等
P9 → [支払側] 一般病棟の長期入院等
P10 → [公益側] 中医協の審議範囲等
P11 → [診療側] 改革シナリオ等
P12 → [厚労省] 「具体的なご質問にだけお答えしたい」
P13 → [診療側] 療養病床の削減方針
P14 → [厚労省] 「亜急性期に3つが混在している」
P15 → [診療側] 在宅療養支援診療所等
P16 → [診療側] 「地域に密着した病床」等
P17 → [支払側] 診療科別の医師数等
P18 → [公益側] 診療計画の公表等
P19 → [診療側] 改革シナリオ等
P20 → [支払側] 改革シナリオ等
P21 → [診療側] 診療報酬改定の重点課題
P22 → [診療側] 改革シナリオ等
P23 → [厚労省] 「先を見越した課題に取り組んでいく」
厚生労働省の医療課から、総力を結集したような資料が出てきた。（新井裕充）]]>
2012年度の診療報酬改定に向けて、厚労省は10月5日の中央社会保険医療協議会で、「入院・外来・在宅医療について（総論）」と題する90ページの資料を示した。
担当課長のプレゼンは40分間に及んだ。詳しくは以下の通り。
[森田朗会長（東京大大学院法学政治学研究科教授）]
それでは定刻になりましたので、ただ今より第198回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。（中略） 議事に入らせていただきます。はじめに、「医療経済実態調査誤送付に伴うデータ検証報告」を議題といたします。（中略）
▼ 同日の議題、資料はこちら。
他にいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、他に質問等がないようですので、本件につきましてはこの辺りにしたいと思います。事務局（保険局医療課）に対しましては、今後、「医療経済実態調査」が確実に行われるように今まで以上に慎重に取り組んでいただくことを要請いたしまして、検証報告については中医協として了承することにいたしたいと思います。
それでは、次の議題に移ります。次に、「入院、外来、在宅医療について（総論）」を議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、事務局に報告をお願いいたします。どうぞ。
[厚生労働省保険局医療課・鈴木康裕課長]
医療課長でございます。私のほうから、「中医協 総─2」についてご説明を差し上げたいと思います。まず、この資料の位置付けでございますけれども、今日は何らかの結論を頂くということではございません。
また、この「入院、外来、在宅医療」、それぞれに、これから順次、各論をお持ちしてまいります。今日は議論のキックオフということで、若干のお時間を頂きたいということでございます。
また、これにつきましては将来、在宅医療の2025年ということですけれども、将来に向けて、今回の同時改定は第一歩であるというふうにとらえておりますので、様々なご議論を頂いた上で、一定のロードマップとして考えさせていただければと思っております。
若干、タイトでございますので、また大事な論点でございますので、少しお時間を頂きますけれども、ご説明をさせていただきたいと思います。
【目次】
P2 → 医療を取り巻く環境
P3 → 社会保障と税の一体改革
P4 → 入院① 高度急性期・一般急性期
P5 → 入院② 亜急性期等
P6 → 入院③ 長期療養
P7 → 入院④ 地域に密着した病床
P8 → 入院⑤ 今後の方向性
P9 → 外来① 病院勤務医の負担
P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
P13 → 在宅① 死亡者数
P14 → 在宅② 看取り
P15 → 在宅③ 訪問診療
P16 → 今後の目標と課題
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■ 医療を取り巻く環境
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
ちょっとページをおめくりいただきまして、スライド番号、ちょっと見にくいですけれども、右のほうに書いてございますので、右下のほうに書いてございますので......、それを中心にご説明いたします。
3の所はこれまでもご覧いただいていると思いますが、人口動態の将来予測その他でございます。
75歳以上人口の割合がどんどん増えているということですけれども、それは絶対数の増というよりは、むしろ若い方の減少ということでございます。
次のスライドの4、左側の青い部分をご覧いただければと思いますが......
これは要介護3以上で、お独りでお住まいの方に関するもの。これは非常に、お看取りの形になって、非常に厳しい状況になると思いますけれども、そういう人が非常に増えているということです。
次のページ、スライドの5でございますけれども......
これは毎年亡くなる方の数と、亡くなっておられる場所でございます。いま大体、年間120万人亡くなっておられますけれども、2030年には160万人ということで、40万人程、このままで行きますと亡くなる方が増える。
緑で書いてある所が医療機関の中で亡くなる方、オレンジで書いてある所が、これ、ご自宅で亡くなる方。その間にあるものが介護施設等ということでございますけれども......
今後、医療機関で亡くなる方、それから自宅で最期を迎えられる方......、どの程度増えることができるかということですけれども、このままで行きますとなかなか難しい状況であろうと思っております。
【目次】
P2 → 医療を取り巻く環境
P3 → 社会保障と税の一体改革
P4 → 入院① 高度急性期・一般急性期
P5 → 入院② 亜急性期等
P6 → 入院③ 長期療養
P7 → 入院④ 地域に密着した病床
P8 → 入院⑤ 今後の方向性
P9 → 外来① 病院勤務医の負担
P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
P13 → 在宅① 死亡者数
P14 → 在宅② 看取り
P15 → 在宅③ 訪問診療
P16 → 今後の目標と課題
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■ 社会保障と税の一体改革
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
そういうことも踏まえまして、次のスライド6にありますような（社会保障と税の）一体改革では、特に一番上の下線部のような所が社会保障関係ではあろうと思います。
病院・病床機能の分化と連携、それから地域医療の充実、平均在院日数の減少等々でございます。
▼ 下線部分、すなわち診療報酬改定に関係する部分は、診療報酬・介護報酬の体系的見直しと基盤整備のための一括的な法整備、病院・病床機能の分化・強化と連携、地域間・診療科間の偏在の是正、在宅医療の充実、平均在院日数の減少、外来受診の適正化、重複受診・重複検査・過剰薬剤投与等の削減。
それをもう少し分かりやすくポンチ絵にしましたのが次のスライド7でございます。
左側の真っ直ぐの所が現状の姿でございまして、真ん中はこーゆう改革......、これは医療だけでなくて介護も含めてでございますけれども......、してはどうかということで......
後でご説明申し上げますけれども、各病期......、病気の時期ですね、ペースに応じた一定の病床の分化をしながら連携をしてはどうか。
また、縦に「地域に密着した病床での対応」と書いております。これは後でご説明申し上げますけれども、大都会であればいろんな病床の分化というのは可能であると思いますけれども、人口密度の薄い地域に行きますと、どうしても患者さんを集められないというようなこともございますので、必ずしも分化できない部分も、やはり一定の配慮が必要かと思います。
次のスライドの8番。
これは地域包括ケアということで、「小・中学校区レベル」、「市町村レベル」、「人口20～30万レベル」、そして「都道府県レベル」ということに応じて、それぞれ必要となる医療・介護の拠点というのが一般的にはあり得るだろうということでございます。
次のスライドの9でございますけれども......
先ほど、各病期のペースに応じた様々な病床の大まかな、必要な数というのがここに書いてございます。特に一番右の「改革シナリオ」という所に、「各ニーズの単純な病床換算」ということと、「地域一般病床を創設」した場合というのがありますけれども......
「地域一般病床」というのは先ほど申し上げた「地域に密着した病床での対応」、これをするということになると、24万床ぐらい必要になるのではないか。
▼ 「地域一般病床」＝「地域に密着した病床」という説明に聞こえるが......。
（地域一般病床の）下に黄色い所で、「29万人／月」と書いてありますけれども、これは病床の利用率との関係で、人数のほうが若干増えているということになると思います。
（地域一般病床を創設した場合は）同じく、急性期、亜急性期......ということで、（高度急性期が）18（万床）、（一般急性期が）35（万床）、（亜急性期等が）26（万床）という数字が出ておりますので、後で申し上げる数字と、この数字との関連を今後どのように考えるかということでございます。
下のスライド10。
これは、その算定の根拠となった......、例えば一番上の所で言いますと、急性期については「高度急性期」で職員を2倍にする。「一般急性期」では6割強にする。「亜急性期・回復期リハ等」では、コメディカルを中心に3割程度の増をするということを算定しております。
【目次】
P2 → 医療を取り巻く環境
P3 → 社会保障と税の一体改革
P4 → 入院① 高度急性期・一般急性期
P5 → 入院② 亜急性期等
P6 → 入院③ 長期療養
P7 → 入院④ 地域に密着した病床
P8 → 入院⑤ 今後の方向性
P9 → 外来① 病院勤務医の負担
P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
P13 → 在宅① 死亡者数
P14 → 在宅② 看取り
P15 → 在宅③ 訪問診療
P16 → 今後の目標と課題
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■ 入院① 高度急性期・一般急性期
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
次のページをおめくりいただきまして、
これからは入院、外来、在宅医療それぞれについてご説明いたします。
入院は4つございまして、まず1番目が「高度急性期・一般急性期（医療）」ということでございまして、まず12をご覧いただきますと......
これは、勤務医の方々の病院での滞在時間。大学病院、その他の病院間の比較ということでございますけれども、男女とも大学病院は非常に滞在時間が......（長い）。
これ（滞在時間）は、直接診療に関わった時間に加え、研究とか、そういうのを含んだんですが、非常に長くなっているということになります。負担が大きいということだろうと思います。
さらにスライド13をご覧いただきますと......
これは各国の比較ですけれども、急性期病棟の数......、平均在院日数において日本は世界と比べて長い。
また、医師、看護師の人口千人当たりの数......、これを急性期病床100床当たりで見ると、急性期病床が多いがゆえに非常に医師、看護師の配置が薄くなっているということがお分かりになると思います｡
スライド14、15は医師、看護師の配置と平均在院日数の関係を調べています。
これは因果関係はいろいろあろうと思っていますけれども、患者にしては、人を厚く配置すれば平均在院日数を短くすることができるということで......
（スライド）15は、それを国際的に見たものでございます。大きくは、（1病床当たりの職員数が多くなるにつれて平均在院日数が）下に下がってくるであろうグラフでございます。
スライド16は、これは以前に紹介したもののアップデートバージョンでございますけれども......
様々なご指摘がありますけれども、今、様々な病床・病棟制度、もしくはそれに対する支払い制度というのは、ひじょーに複雑になっておりまして、これをもう少し交通整理をしていく必要があるだろうということです。
試みに、これを先ほどの病期のペースに応じたもの......というような整理をしてみたらどうだろう、というのがスライド17でございます。
これは......、見方は上のほうは基本的には出来高の病床で、これは7対1、10対1、13対1......という看護基準の配置に応じたところが基本的だと思います。
それから、下のほうが包括入院料で、これは......、ちょっと医療機能があると思いますけれども、急性期と思われる病床、亜急性期と思われる病床、それからその他というように分かれております。
ちょっと、色が見にくくて恐縮ですけれども、てんてんてんの点線で左側に、実は囲ったつもりなんですが、急性期に偏った左半分です。これが、DPCを選択できる病床の範囲ということで、この病床の中から今、大体45万床ぐらい......選択してもらうということになります。
下のほうに、その合計が色ごとに書いてありますけれども、赤が42、緑が24、紫が2、青が17（万床）ということになっております。先ほどの25年の絵姿と比べますと......
（社会保障改革に関する集中検討会議では、2025年の病床数の推計として高度）急性期病床が18万床ですので、基本的に急性期病床と考えている所が少し多いという現状にあるということだと思います。
【目次】
P2 → 医療を取り巻く環境
P3 → 社会保障と税の一体改革
P4 → 入院① 高度急性期・一般急性期
P5 → 入院② 亜急性期等
P6 → 入院③ 長期療養
P7 → 入院④ 地域に密着した病床
P8 → 入院⑤ 今後の方向性
P9 → 外来① 病院勤務医の負担
P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
P13 → 在宅① 死亡者数
P14 → 在宅② 看取り
P15 → 在宅③ 訪問診療
P16 → 今後の目標と課題
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■ 入院② 亜急性期等
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
次に亜急性期、2番目でございます。
19でございまして、ピラミッドで言いますと、亜急性期というのはこれの3番目ということでございます。
亜急性期というのは一体何をするのか、というのが下のスライドの20でございまして......
基本的には急性期の後の患者さんの受け入れ、合併症管理、リハビリテーション、それから在宅復帰支援、それから介護施設等からの緊急入院、こういうものを......でございます。
それでは、病床の中でどこにあたるのかというのを書いたのが、次のスライドの21でございます。
赤で囲った部分、ここがほぼ亜急性期という所にあたるのではないかということです。特に入院医療として、亜急性期の入院医療管理料、それから回復期リハビリテーションの病棟入院料と2つあります。
その2つを比較したのが次のスライドの22でございます。
少し、亜急性期の管理料と回復期の入院料の違いを申し上げますと、基本的には亜急性期は一般病棟の中の一部。これを（亜急性期入院医療管理料）1では10％以下、（同）2では30％ですけれども、病棟の一部をそういう支払制度にしているわけです。
翻って、回復期リハの入院料は、これは病棟全体として入院料を取っていただく。病床中はこれ、一般病棟でも療養病棟でも構わないということになります。亜急性期はこのように一般病棟での支払いです。
次のスライド23をご覧いただきますと......
これはなかなか......、うまく整理するのが難しいんですけれども、主な支払いの相違点で比べますと、包括範囲プラスアルファの加算のところは若干、回復期リハのほうが多い......ように我々としては考えておりますけれども、別に算定するいわゆる出来高部分としては亜急性期の管理料のほうが取れる。
しかし、これは「算定できる」というだけで、「すべて算定する」ということではないんですけれども......。在宅医療についても、もちろん、（在宅療養指導管理料を）退院時に算定できることになっています。
その下の「亜急性期入院医療管理料」。
、これは1と2があるというお話を先ほどしましたけれども、1は9割ぐらい（が7対1と10対1）ですが、1と2で看護基準に違いがあるかと言うと、あまり違いがないというような結果でございます。
で、亜急性期の中で具体的に何をしているのか、というのがスライドの25でございますけれども、多くは2つです。
1つは、「急性期を経過して病状が安定したため」、それからもう1つは「リハビリテーション」ということでございますので、それではリハビリテーションの入院医療とどう違うのか、ということでございますが......
現在、（中医協の）検証部会の中で影響調査をしておりまして、リハビリテーションとしてどういうものをやっているのか、入っている患者さんの属性として合併症、それから退院後の居場所はどうなっているのか、ADL等の状態はどうなっているのか......ということを評価をするということをしています。これはまた報告したいと思います｡
最終的には、やはりこの2つを含めた亜急性期のとらえ方、評価の仕方をご議論いただくということになろうかと思います｡
【目次】
P2 → 医療を取り巻く環境
P3 → 社会保障と税の一体改革
P4 → 入院① 高度急性期・一般急性期
P5 → 入院② 亜急性期等
P6 → 入院③ 長期療養
P7 → 入院④ 地域に密着した病床
P8 → 入院⑤ 今後の方向性
P9 → 外来① 病院勤務医の負担
P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
P13 → 在宅① 死亡者数
P14 → 在宅② 看取り
P15 → 在宅③ 訪問診療
P16 → 今後の目標と課題
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■ 入院③ 長期療養
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
3つ目は長期療養。
これは、（中医協の慢性期入院医療の包括評価調査）分科会からの報告を含めて......、既に報告した事項でございますので、ザッとご説明しますけれども......
スライド28で言うように、医療療養病棟のほうが（一般病棟の）13対1、15対1より「医療区分」で言うと上......、つまり「医療区分3」の所が多い......というように考えて......
ただし、これはもちろん医療療養病棟用に「医療区分」を構成したものですから、当然と言えば当然でございます。
それから29をご覧いただくと......
特に年齢構成はあまり違わないように見えますけれども、在院日数を見て明らかに違いがあるのは、やはり13対1、15対1より、一般病床の中で......、特に急性期的に在院しておられる方が多いということで......。
青と赤、これは90日未満ですけれども、これが（一般病棟の13対1は）8割以上、（15対1は）7割以上ということになる。具体的に、入っておられる方の入院期間を箱ひげ図で書いたのがその下の30でございまして......
間の中央値の50％部分は重なっていないということになっておりますけれども、上の部分......、（一般病棟で在院日数が）長い部分については一定程度重なっているということになります。
さらにそれを病棟ごとで見たものがスライドの31でございまして、上段が一般病棟の13対1、15対1。下段が療養病棟の20対1と25対1ということです。
当然ながら医療療養病棟は長いほうが圧倒的に病状としては多いということですし、一般病棟はどちらかと言えば......ということですけれども、ま、一部、90日超えの患者さんが50％を超えておられるということも、やはりあるということになります。
実際に、これもご承知のことでございますけれども、90日超えの一般病棟の13対1、15対1については「特定除外」という制度があります。
どういうことかと申しますと、基本的には90日を超えると原則的には「特定入院基本料」という包括の点数になってしまいます。これはどういうものかというのをご覧いただくのがスライドの33。
これは左の3つ、それから真ん中の3つ、これが13対1と15対1ですけれども、元々全体としては13対1ですと月に75万程度、90日を超える患者さんでもほぼ65万程度でございますけれども、原則的には90日を超えると33万に引き下げということになります。
この「引き下げる」ということをしておられる患者さんは実は非常に少ない。90日超えの患者さんは次の34にありますような「特定除外」ということで......
1号から12号のいずれかに当たるということで元々の出来高算定をしていただいていると。さらに、ここは平均在院日数の算定から外れているという状況でございます。
ここは2つ論点がありまして、1つは上に書いてありますように、90日超えの患者さんが占める割合が96％、94％ということでございます。基本的には90日超えの中での例外的な措置ということで平均在院日数が......あるんですけれども、かなりの......
さらに、1から12までのどれに当たるかというのをレセプトに記載していただくことになるんですけれども、「記載されていない」（項番不明）というのが13対1で68％、15対1で59％。（図表の）下から2段目でございますけれども......、ということでございます。
まあ、ここの部分、一般病床の中の13対1、15対1で長期に滞在されている患者さんで、その部分の支払い......、特に療養病床の支払いとの関係でどう考えるか、ということになろうか、ということだと思います。
次の2つは入院料の「特定除外｣、それから「医療区分」の内容について示してあります。
【目次】
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P4 → 入院① 高度急性期・一般急性期
P5 → 入院② 亜急性期等
P6 → 入院③ 長期療養
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P8 → 入院⑤ 今後の方向性
P9 → 外来① 病院勤務医の負担
P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
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■ 入院④ 地域に密着した病床
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
次は入院の最後でございます｡スライド37からです。
これはなかなかあの......、「地域に密着した病床」という分析の仕方が難しいので多々ご議論はあろうかと思うのですが、少し大胆に抽出してみようということで、スライドを提示させていただいております。
スライド38はすべての2次医療圏、348あります。その中で、医療圏からの患者さんの流出、これが少ないもの、20％未満が3割ありました。
恐らく、この流出が少ないものの中に、非常にその......、医療圏の中で、医療資源が充実しているので「他に行く必要がない」というものと、それから交通機関等々の理由によって、医療資源が乏しいけれども「他に行けない」というもの、そこで医療を受けざるを得ないというものが混在しているというように思われます。
ということで、それを少し細かく見てみようということで、医療圏当たりの医師総数、病床総数、それから病院総数で見たものが右の点線内です。
これはそれぞれに中央値が書いてございます。中央値より左にあるもの、つまり医療資源が乏しいものについては先ほど申し上げたような、流出はしていないけれどもその医療圏自体の医療資源が非常に乏しいというものになろうかと思います。こういう所を、多くは「医療過疎」と言われるような状況にあるということだろうと思います。
その状況を少し見たのが次のスライド39以下でございます。
39の左側は、先ほどの中の真ん中ぐらいの......、流出割合が20％未満で、かつ病床数が1000未満の2次医療圏、これは3つございます。8医療機関ですが、それと全国との間で看護配置の割合を見たものですけれども、やはりそういう所が13対1、15対1というのがどうしても多くなってしまうような状況でございます。
それから右側、これは日医総研のペーパーをお借りしたものでございますけれども......
これは総務省のほうで不採算地区と不採算以外という所に分けて......しております。不採算地区ですと、どうしてもやはり13対1、15対1のほうが多くなる。これはやはり、医師、看護職が集まらない、ということも1つあるかと思います。
それから下の所（スライド40）をご覧いただきますと......
特に右側をご覧いただければいいと思いますが、右側の......、ちょっと見にくいんですけれども、不採算以外の例えば一番下の15対1の所と......
それから一番下の「不採算地区以外の、DPC以外の所」をご覧いただきますと、上のほうが24日以内で退院するという比率が、下のほうの比率に比べて倍以上になっているということになりますので......
不採算地区ではどうしても13対1、15対1にならざるを得ないけれども、入院期間が短い差が多いということですので、そういう所ではどうしても人が集まらないけれども、やはり急性期以外の役割をきちっと果たしておられる部分があるだろうと思います。
これは病院団体等からの要望にもありますけれども、様々な加算......、これは加算に付いていた要件、例えば常勤の医師、専任の常勤医師などがありますけれども、そういうケアはやっているんだけれども、どうしてもお医者さんがいない、看護師さんが確保できないので加算が算定できないというような所になります。
それを少し抽出してみようということで、人口密度が平方キロメートル当たり300人未満の所と1000人以上の所を比較しました。
特に、緩和ケア、栄養サポートチームについて、病院の中での届出の割合を見ますと、やはり人口密度が厚いほうが、人口密度の薄いほうよりも加算の届出をしているということになります。
この加算要件と支払いのレベルとの関係を、人口密度の薄い所でどのように考えるかという問題があろうかと思います。
スライド42は、これは試みに、そうした地域に密着した病床が必要と考えられるような地域はどういうふうになるんだろうということで、先ほどの不採算地域、もしくは医療資源の問題、さらには離島加算の地域、そういうような地域......、様々な切り方があるだろうと思います。
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P5 → 入院② 亜急性期等
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P9 → 外来① 病院勤務医の負担
P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
P13 → 在宅① 死亡者数
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P15 → 在宅③ 訪問診療
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■ 入院⑤ 今後の方向性
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
スライドの43、44、45は今申し上げたことの総括ですので、後でご覧いただければと思います。以上が入院医療でございます｡
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P10 → 外来② 病院の負担
P11 → 外来③ 大病院の負担
P12 → 外来④ 今後の方向性
P13 → 在宅① 死亡者数
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■ 外来① 病院勤務医の負担
[厚労省保険局医療課・鈴木康裕課長]
次、46が外来医療の役割分担になります。
ページをおめくりいただきまして、47。
これは年代別に左側が病院、右側が診療所の平均勤務時間ということで、若いほうが業務時間が長くなっているということでございます。
さらにその下。
これは、外科学会のアンケート調査でございますけれども、病院規模が大きくなるほど実際の勤務時間は長いということでございまして......。
えー......、一応、病院のほうが（診療所よりも）長いということになっています。ただ、考慮すべき点がいくつかあります。1つは、49ページ。
スライド49をご覧いただきますと、特に、右側の年代別の医師の勤務先をご覧いただきますと、薄い青の所が病院の医育機関以外......、大学病院以外ですね。
濃い青の所が先ほどの病院、それから黄色い所が診療所。それからオレンジの所があります。これを見ると、20代の開業医はほとんどいないということになります。ですから、先ほどの20代の値というのは非常に例外的なものだということが言えると思います。
一般的に、開業医......、診療所のお医者さんのほうが年齢が高いですので、単に開業の診療所のお医者さんの時間と勤務医を比較するだけでは、年齢差の補正がやっぱり必要だろうと思います。
また、診療所のお医者さんの場合には、学校医ですとか、......ですとか、様々な地域医療の活動にも関与していただいていると思います。
ただし、病院勤務医の外来の負担というのはスライド50にあるように高いと思います。
また、51にあるように......、できれば軽症の場合には診療所に行ってほしいということが病院のほうからあります。
逆に、患者さんの観点から見て52でございますけれども......
「診察の待ち時間」という所を拝見いたしますと、30分以上待っているというのはやはり大病院のほうが多いと思います。
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