※　明細書について、前回改定での議論など詳しくはこちらを参照。

　レセプトは、医療機関が保険者に診療報酬を請求するために提出する診療報酬明細書で、投薬の内容などが詳細に記載されている。このレセプトと全く同じではないが、診療内容が詳しく記載されている明細書の発行は既に進んでいる。現在、レセプト（診療報酬明細書）をオンライン請求している医療機関には、希望があった患者に明細書を発行することが義務付けられている。

　こうした中、明細書の発行を義務付ける医療機関をさらに増やすことを求める患者団体もある。その背景にあるのは、医療事故や薬害などの訴訟。いざという時のために、患者が受診した際の情報をあらかじめ保管しておく必要があると考えるのだろう。
　現在、「求めがあった場合のみ」「有料または無料」で明細書が発行されているが、これでは不十分であると考え、「全患者に」「無料で」─という2点を強調している。

　中医協でも、患者を代表する立場として参加している委員が、「全患者に」「無料で」という2つの条件で明細書を発行することを求めている。これを受け、厚労省は2月3日の中医協で「レセプトの電子請求を行っている保険医療機関等については、以下に掲げる正当な理由のない限り、すべての患者に対して明細書を無料で発行する」という案を示した。

　これに支払側の委員は賛成したが、診療側委員は反対した。同日の議論で診療側は、「患者への情報提供が必要」との考えにはこれまでと同様に賛同しており、「明細書の発行」それ自体には反対しなかった。
　しかし、希望しない患者に対しても発行すること、つまり「すべての患者」に発行することに対しては反対意見が相次いだ。自分の病名を知りたくない患者もいるし、プライバシーの保護という観点からも「欲しい人にだけ発行すればいいのではないか」などと主張した。
　また、「無料」という点についても診療側から意見や質問が相次いだ。明細書を発行するコンピューターシステムの改修やソフトウェアなどの費用、患者の質問やクレームに対応する職員の配置など、コスト面での支援を求める声があった。1時間を超える議論の末、最終的に合意に達することはできず、継続審議となった。

　ただ、明細書の発行などに必要なコストについては､支払側の委員から前向きな検討を求める意見もあった。このため、今後は「すべての患者に発行する必要があるか」という点が大きな焦点になるとみられる。
　なお、患者を代表する立場の委員はこれまで、「すべての患者」への無料発行を求める主張を繰り返してきたが、この日は「トヨタ記念病院」を例に挙げて説明した。このため、診療側の委員から「トヨタ記念病院は発行ボタンを押さない患者には発行していない」との声も出ている。詳しくは3ページ以下を参照。

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

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■ 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　

[遠藤久夫会長(学習院大経済学部教授)]
　（総会開催から約4時間半が経過して）それでは、本日最後の案件でございますけれども、「明細書発行の推進及び処方せん様式等の見直し」について議題といたします。事務局（保険局医療課）から資料が出ておりますので、事務局、まず説明をお願いしたいと思います。

　▼　資料本文はこちら（PDF：445KB）。

[保険局医療課・渡辺由美子保険医療企画調査室長 ]
　はい、保険医療企画調査室長でございます。それでは、お手元の（個別改定項目を列挙した）「短冊」では32ページからになりますが、その前に少しだけ参考資料をご覧いただければと思います。

　▼　参考資料は、こちら（PDF：774KB）。

1. これまでの議論
　「参考資料（明細書関係）」という資料が付いていますが、この資料の12ページ（これまでの議論の整理）をご覧いただければと思います。明細書の発行につきましては、中医協におきましても昨年末（11月27日）、そして今年の年明け（1月15日）にも一度ご議論いただいたところでございます。

　1月15日の中医協総会で、1号（支払）側から「全医療機関が無償で明細書を発行するように義務付ける方向で2号（診療）側と合意を得たい」と（いう主張があった）。
　また、（明細書発行に必要な）コストなどの問題につきましては、「具体的にどう進めるかについてはまた議論（する）」というお話だったと思います。

　これにつきまして、2号（診療）側としても、（明細書を発行するという）大きな方向としては良い。ただ、コストの問題は現実の問題として起こるので、個別の内容のところで議論したい（という主張だった）。
　あるいは歯科（の委員）からは、「小規模でレセコンの普及が十分でないので、一度に全部（の医療機関）というのはなかなか現場として難しい」というようなご意見もございました。そこで、13ページでございます。（中略）

　▼　現在、診療所が使用しているレセコンがどのぐらい明細書の発行に対応できているかを説明。資料はこちらの13ページ。

2. 明細書発行の現状
　15ページ（明細書発行の一部義務化の実施状況調査）でございますが、これは一度（中医協の）基本小委でもご紹介いたしました。（2008年度診療報酬改定の影響を調査する中医協の）「検証部会」の今年度の調査結果でございます。

　今、明細書は（レセプトをオンライン請求している医療機関などの場合には）「患者から求めがあれば発行する」という形になっております。（明細書を）発行している404医療機関のうち、71％が無料で発行しているということでございました。

　また、患者調査で「今後の明細書発行の希望」をおききしたところ、約4割が「無料であれば希望する」と回答しています。以上が現状についてのデータでございます。

3. 明細書発行の義務化
　「短冊」の32ページ（明細書発行の推進及び処方せん様式等の見直し）にお戻りください。（中略）まず、明細書発行義務化の拡大についての基本的な考え方でございます。
　現在、（注射・投薬などの部ごとに費用が分かる）「領収証」については、既に全ての保険医療機関等について、無料での発行が療養担当規則上、義務付けられております。

　一方、詳細な個別の点数項目までわかる明細書については、電子媒体あるいは（診療報酬の）オンライン請求が義務付けられている保険医療機関について、「患者から求めがあった場合」に、発行が義務付けられているということになっています。

　これにつきましては、（患者の待ち時間の増加や）医療機関の負担増といったことにも配慮しながら、基本方向としては医療の透明化、あるいは患者への情報提供という観点から、明細書の発行を積極的に推進していく。そのために、「具体的にどうしていくか」ということではないかと思います。

4. 「明細書発行体制等加算」の創設
　また、これに関連しまして、平成18年度の（診療報酬）改定で、「医療のＩＴ化の推進」という観点で（平成23年3月末までの時限的措置として）創設されました「電子化加算」、これは初診料への3点（30円）の加算ということでございます。
　これが実は来年の3月、ちょうど改定の狭間になりますが、「平成23年3月末までの時限的措置」ということで設定されております。

　この「電子化加算」につきまして、「ＩＴ化の推進」ということも含めまして、「明細書発行の推進」も含めた新たな点数（明細書発行体制等加算）として組み替えをしてはどうかということでございます。

5. 義務化の拡大
　33ページでございますが、「明細書発行義務化の拡大」です。（中略）　従来は、「患者から求めがあった場合に明細書を発行する」ということが原則でございまして、例外的に全員に出している所もあったわけですが、（今回の提案は）いわばこの原則と例外をひっくり返す形で、「レセプトの電子請求を行っている保険医療機関等については、以下に掲げる正当な理由のない限り、すべての患者に対して明細書を無料で発行することとする」という形にしてはどうかということでございます。（中略）

　▼　例外規定について説明。原則は、①全員に対して発行　②無料で発行─の2つ。ただし、「正当な理由」に該当する場合には、①（全員）の例外として、「求めがあった場合」のみで可。②（無料）の例外として、「有料」でも可。つまり、「正当な理由」に該当すれば、現状の取り扱いに戻る。

「正当な理由」の考え方（案）
①　発行関係
　イ　明細書発行機能が付与されていないレセコンを使用している保険医療機関等や、付与されていてもその発行に一定以上の時間を要するレセコンを使用している保険医療機関等である場合

　ロ　自動入金機を活用しており、自動入金機で明細書発行を行おうとした場合には、自動入金機の改修が必要な保険医療機関等である場合

②　費用徴収関係
　上記①のイ又はロに該当する場合

　▼　原則は無償。ただし、「上記①のイまたはロに該当する場合」は徴収できる。

「DPCに関する明細書」について
　DPCに関する明細書については、入院中に使用された医薬品、行われた検査について、その名称を付記することが望ましいものとする。

　▼　同日の意見交換で勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）は、「望ましい」との記載を「原則とする」に修文するよう求めた。

　上記の正当な理由に該当する場合には、保険医療機関等はその旨及び希望する患者には明細書を発行する旨を院内掲示で明示するとともに、地方厚生局にその旨の届出を行うこととする。
　また、各保険医療機関等は、明細書発行の手続き、費用徴収の有無、費用徴収を行う場合の金額について、院内に掲示するとともに、その内容を地方厚生局に届け出るものとする。

　▼　現在、明細書の発行が義務付けられていない医療機関はこれまで通りで、患者から求めがあっても発行する義務はない。

　ただ、従来はそれ（明細書発行）について、「患者に知らしめる」ということを課していませんでしたので、今回の考え方としてはその医療機関での明細書発行についての状況、発行するかしないか、あるいは発行の手続き、費用徴収があるかないか等々についてきちんと院内に掲示するということを、レセプト電子請求が義務付けられていない医療機関についても課していくと考えてはどうかということでございます。（中略）

6. 処方せん様式等の見直し
　「処方せん様式等（の見直し）」につきましては基本小委でも報告しておりますが、既に閣議決定でこうした方向が出ておりますので、そこに出ているようなこと（都道府県番号、点数表番号、医療機関コード）を処方せん、調剤レセプトに加えるということ。一定の経過措置を設けた上でこうした見直しをしていきたいということです。事務局からは以上でございます。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。事務局からこのような案が出ておりまして、これまでの議論ではまだ合意が形成されていないということであったわけですが......、安達委員、どうぞ。

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

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■ 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員
　

[安達秀樹委員（京都府医師会副会長）]
　まず議論の前提として、私ども2号（診療）側はですね......（明細書発行には反対していない）。なんか、（同日付の）日経新聞では「一部医療機関は反対」という記事がタイミング良く出ていますけど、反対している人は誰もいないだろう。異論はないわけです、原則これは。

　反対というんじゃなくて、（明細書発行のためのレセプトコンピューターなどの）設定に当たって、（システム改修やソフト代など）ある一定以上の経費が掛かるものの扱いをどうしますかという疑問はありますよ、ということであります。（中略）

　▼　明細書を発行するために必要なコストについて説明。

　おおよそで考えますと、現行、日本中にある個人診療所のためのレセコンの半分以上......、たぶん6割近くは新たにソフトを入れないと明細書の発行ができないでしょう。

　そのうちの半分ぐらいは、3万5000円ぐらいのソフト代を払わないとその保証が付かないというのが、個人診療所に関してはそれが現状であるというふうにご理解いただいて議論をさせていただきたい。議論については､また後ほど私の意見を申し上げさせていただきます。以上でございます。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。（発行コストに関する）補足的な情報の提供ということであったわけでございます。それでは早速、議論に移りたいと思います。ご意見、ご質問ございますか。勝村委員、どうぞ。

[勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
　前回（1月15日）、「議論の流れからして原案が非常に消極的なのではないか」ということを言わせていただきました。今回提示したいただいたものは、これまでの議論からして自然だと思っています。（中略）

　5年前、「中医協改革」と言われた時には本当に、「患者の視点を重視するんだ」ということがすごく言われていました。なので、患者に対して積極的に、中医協が決めている点数というものを見て、（明細書をすべての患者に）持っていただくということから、医療というものをみんなで考えていく、医療費というものを透明化していくということをしていきたかった、していくべきだと思っていましたので、（すべての患者に無料発行するという）こういう方向でお願いしたいと思います。（中略）

　▼　前回1月15日に厚労省が示した「現時点の骨子案」では、「明細書の発行が義務付けられる医療機関の対象を拡大する」との記載にとどまり、▽すべての患者に対して　▽無料で発行する─の2点が欠けていた。このため、勝村委員が事務局（保険局医療課）に激しく抗議した。今回の厚労省案は、勝村委員を含む１号（支払）側の意向をほぼ全面的に採用した内容になっている。（

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。ただ今、（DPCに関する明細書について、入院中に使用した医薬品や検査の名称を付記することが「望ましい」との記載を「原則とする」に改める）文言修正についてのご要望はありますけれども、それ以外については原案について賛成されるということでよろしいですね？　

　（勝村委員、うなずく）　はい、ありがとうございます。（中略）

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

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■ 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員
　

[渡辺三雄委員（日本歯科医師会常務理事）]
　参考資料（領収証、明細書、レセプトの様式）を見ていただきたいのですが......。（中略）

　▼　投薬の内容は処方せんを見れば分かるので、「（領収書の記載以外に）何が必要なのか、1号（支払）側のお考えを聞きたい」と質問。

　もう1点、9ページ（歯科のレセプト様式）。前回（の総会で）約100項目以上あるとお話ししましたが、正確に数えると約380ぐらいあったかと思います。
　専門的な言葉があってかえって分かりにくくなってしまうということを前回申し上げたのですが、こうした（レセプト並みに詳しい）明細書よりは、領収証のほうが患者さんにとっては分かりやすいのではないかなと、歯科の現実......、こうした明細書と比較すると感じています。「1号（支払）側の皆様のお考えはいかがかな」というところをお聞きしたいと思います｡

　それともう1点、医科も歯科も明細書はですね、医療機関（の名称）は当然でありますけれども、保険証の内容が全部記載されておりますですね。患者さんのお名前はもちろん、生年月日まで出ているということで、まさに個人情報そのものがこの中にすべて......、そして病名もそうですね、書かれている。

　これが毎回のように出て行くということで、かえってトラブルを生じる原因になるのではないかなということが危惧されると思うんですけれども、そうした点をどうお考えになるのかという点でございます。（中略）

　（明細書発行のため）日本歯科医師会等もですね、新しいソフトを開発するということで、間もなく出来上がる予定にはなっておりますけれども、その普及はまだこれからの段階なので、大変厳しいという現状を申し上げると同時に、「明細書と領収証とを比較してどのようにお考えになるのかな」というところもお伺いしたいと考えております。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。これは1号（支払）側へのお尋ねということです。特に、歯科に限った場合は「領収証」で必要な情報は網羅されているのではないか......。

　ついでに、これは事務局（保険局医療課）へのご質問ということ形だったのですが、1号（支払）側のご意見も聴きたいのですが、要するに保険に関する細かい情報までも記載されているのですが、そういうものを1号（支払）側としては必要とするのか、その辺を2つお答えいただければと思います。

[勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
　（患者に開示すべき情報の範囲など）そういう議論はかなり長くあって、その結果、今は国立（病院）とかが（レセプト並みに詳しい明細書を）発行して既に2年近く経つわけです。「その様式を広げていってほしい」と言っています。そこ（国立病院が発行する明細書）には病名とかは書いてありません。
　まさに、参考資料3ページ（明細書の様式）にあるような様式なので......。つまり、そういう議論をもう一度蒸し返すとすごく長い議論になりますので、今、国立が実績をつくっている、それを（全国の病院に）広げていくんだということで......。

　どこもやっていないんだったら、（個人情報が漏洩されるなどの）「危惧」とか、そういう議論も必要なんでしょうけども、今はまさにこれ（国立病院の様式）進めていく。病名は書いてないので、こういう（国立病院の）様式と同じような様式を、私としては個人的な意見ですが、歯科でも医科にならったような様式を作れば作れるんじゃないかというふうに思っていますので......。

　「患者にとってどんな情報開示が大事なのか」っていうことは医政局マターだと思うんです。だけど、中医協として議論できるのはここであって、中医協が議論しなければいけない、すべきなのはここなので......。歯科の場合でも、やはり医療費を透明化していく努力をしていただくと同時に、中医協が決めている価格はこうなんだと患者に伝えていく。その観点は中医協が決めることなんで......。

　もっと総合的に、「患者にどんな情報提供が良いのか」という議論をここですると長くなるので、中医協としてやれるべきことはやっておきたいということでのお願いだったのです。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　事務局（保険局医療課）にお聞きしてもいい話なんですが、もう1つの質問は、１号（支払）側の意向として生年月日とか保険者の番号とか、そういったものは必要なのかどうか。もし、お考えがあれば......。

[勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
　（参考資料の）3ページに（明細書の様式）がありますよね。それが国立の様式なので......（不要ということ）。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、失礼しました。（中略）

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

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■ 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員
　

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　勝村委員の心の中は......、私もこういうのはちゃんとやらなきゃいけないと思っているので大賛成で......。（勝村）委員がお考えになった時代がですね、（その後）ＩＴ化でかなり進んでいるってことは認識していただきたいんですね。
　確かに昔、フィブリノゲン製剤で薬害肝炎ですとか......。確かにあのころ、明細書があれば誰がどの薬を使ったかが分かるので......。そういうエビデンスがあります。それは（勝村）委員のおっしゃる通りだと思います。

　▼　薬害肝炎訴訟に関連して、「カルテなき感染者」が問題となった。病院にカルテが残っていないので投薬の証明ができず、原告適格を欠いて訴訟に参加できない。こうした反省から、明細書を無料で全員に発行することを患者団体などが強く要望、当時の舛添要一厚生労働大臣は無償発行を支持した。

　現在、例えばこれ（明細書発行）をやった場合はどうなのかということで......。理念としてはもう大賛成で、たぶん2号（診療）側は全員賛成なんです。昨日の夜、ちょっと話したんですけど。「なんとか、この情報は出しましょう」ということを考えておりました。

　ただ、薬害肝炎にしても、まだＩＴが何もない時代の話で......。現在、ＩＴがある所では勝村委員がおっしゃるような情報は（コンピューターのデータベースに）残っています。それが1つ。ですから、できるということです、薬害のあれ（投薬証明）は......。
　（厚労省では）ＩＴ化していない所は除外（明細書を発行しなくてもよい）ということになってしまうので、簡単に言えば、ＩＴ化している所では全部やりたいことができちゃうので、明細書を全員に出す必要はないんですね。

　それから2番目。（明細書を発行する）インフラのことに関しては、医療行為ではないので......。レストランと違って、医療業務を公定価格でやっていますので......。（中略）おっしゃっているように、インフラの整備は医政局マターで、費用のことを考えていただく。

　3番目なんですが、「国立病院でやっている」と言っても全部はまだやっていません。「ナショナルセンター」（ＮＣ、国立高度専門医療センター）は全部やっています。
　先ほど、渡辺委員が「プライバシーが分かっちゃう」ということをおっしゃったんですが、明細書を見るとですね、例えば「ニトロール」っていう薬を見るだけで病気が分かっちゃうんですよね。あと、痔の薬などが（明細書に）入っていれば、病名がなくてもですね、プライバシーは完全に分かってしまう。
　私は医療事故の調査書を何度も作っていますが、原疾患、つまり病気を推察できる薬は全部真っ黒に消します。そうじゃないと、プライバシーが全部分かっちゃうから。従ってですね、この3ページ（明細書の様式）だけでも、プライバシーがかなり広く世に出るということです。

　国立の場合、（明細書発行を）やっている病院はですね、「ナショナルセンター」ですから、例えば「がんセンター」に来る人は全部、自分が癌だってことを分かっているんですよね。
　それから、「国立成育医療センター」に行く人は自分の子どもがいろんな病気を持っているんだと......。それから、「国立精神・神経センター」であれば、そちらの関係の病気だってことは分かって入っているので......。

　ですから、勝村先生がおっしゃっていることは全面的に賛成なんですけど、今、ここで明細書を......。僕は明細書を出したほうが良いと思っている。例えば、処置の所で、心臓マッサージ1時間2900円（で街のマッサージよりも安い）ですからね。汗水垂らしても2900円しかないということが分かるので、これは国民に（医療費の）情報が出るので非常に良いとは思うんですが......。

　（勝村）先生の一番の眼目は薬害ですとか、それを防ぎたいと、それが一番の心の内だと思うんです。ですから、これ以外の方法でも......、今4つ言いましたが、薬害を......であれば、ＩＴ化をやっている所しかこの明細書を出せないので、（ＩＴ化が進んでいない病院は）「明細書を出さなくてもいいよ」と（厚労省は）言っているので、ＩＴ化をやっている所には明細書が残っているんですね。なので、全部（の患者）に明細書を出さなくてもいい。

　問題は除外事例ですが、ご本人が意識がないとか、そういう場合にお金を払う人がいるんですね。他人かもしれません。その人が（患者の）プライバシーを分かってしまう......ということも大きな問題になっている可能性もあるんですよ。（中略）　
　現場の細かい問題がまだ検証されていないので、ＩＴ化をやっている所で希望者に出してもいいということは基本的に賛成なんですが、問題点をもうちょっと......、現場が混乱しないように検証を......。（中略）

　なるべくＩＴ化を進めて、そうすれば薬害（訴訟などに必要な）......、データが残るので......。表にデータを紙で出しちゃうと、プライバシーが出るリスクが非常に高くなるので、ＩＴ化で（データを）取っておいて、ほしい人は持っていくということにすればいいのではないかと思います。
　実際にですね、どれぐらいの人が欲しがって持っていくのかということですね。それもやはり一緒に検証するんですね。でないと......。（ここで遠藤会長が発言をさえぎるが......）

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　分かりました。

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　でないと、「エコ」という面から言ってもですね、（遠藤）先生、紙代がすごいんですよ。（遠藤会長が発言をさえぎる）

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　分かりました。えーっとですね............、賛成されているのか反対されているのか分からず......（会場、笑い）、ずっと最後まで（約7分間）聴いていたんですが......。

　当初、2号（診療）側は「基本的にこれは賛成である」というふうに聞いていた。まず、それが間違いないかを確認したい。ただ、そこに付加的に、「薬害の対策にはこれだけでは不十分なので、ほかのことも考えられるだろう」というお話が一方であったわけです。それは当然の話でありますし......。

　それから、今後これを検証していって、「本当にどれぐらいの人が欲しがっているのかを見よう」というような、これは当然、検証の課題になることは間違いないですね。（中医協の検証部会の調査対象にするかなど）それはともかくとして、22年度改定に、事務局（保険局医療課）が原案として出された。これについてよろしいのかどうか。「よい」というふうに、私は最初うかがったのですが......。（中略）

　▼　嘉山委員は、①医政局でインフラの整備について補助を検討すること　②紙代などのコストについて、診療所のみに認める「明細書発行体制等加算」（30円）を病院も算定できるように改めること─の2点を要望した。インフラ整備の支援について、遠藤会長は「中医協でそういう意見があったことを医政局に伝えることしかできない」と回答。「明細書発行体制等加算」の対象を病院にも拡大することについて、保険局医療課の渡辺由美子・保険医療企画調査室長は「レセプトオンラインが義務付けられている医療機関は電子化加算の対象としていない。『明細書発行体制等加算』はＩＴ化が遅れている所の底上げという趣旨で診療所としている」などと否定した。

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

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■ 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員
　

[邉見公雄委員（全国公私病院連盟副会長）]
　私も、原則賛成です。それでやっぱり、（明細書発行体制等加算は）診療所だけでなく......。今回恐らく、病院に大きな（人的・物的）負担が掛かると思うんですね。

　例えば、（MRSA抗菌薬の）「バクトロバン」という薬があります。これは......、（細菌を退治するために通常使われる薬が効かなくなる）「MRSA」（というメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の発生を防止するため）......、大きな手術では予防投与します。

　「先生、私はMRSAではないのに何を使ったのか？」と必ずきく人がいますから、薬剤師あるいは医師が1人いなくてはいけなくなります。だから、紙とか、ランニングコストも、また当然何か付けなくてはならない、人も。

　まあ......、よくあるんですが、ここにおる1号（支払）側の委員は皆、優秀な選ばれた患者さんですね。しかし、今は選ばれていないようなめちゃくちゃな患者さんが一杯おるわけですね。"モンスターペイシャント"といわれる人......。

　それで、50歳ぐらいのご婦人に手術前に梅毒の検査をすると、「私、梅毒なんか」って怒る人が一杯おるわけですね。（明細書に）「ワッセルマン検査」というのが出るわけですね。そうすると必ず言いますよ。そういうふうな人に必ず1人、ソーシャルワーカー的な人か、誰かを付けないといかん。かなりの負担が現場には起こるだろうと、私は思います｡

　そういう意味からすると、私は診療所よりも病院のほうにたくさん......、この負担は......、「病院がどうや」って言うんではなく、（明細書発行体制等加算を診療所と）同じ（程度）は付けていただかないと、ちょっとしんどいんじゃないかなあと思います。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　分かりました。関連で、西澤委員、どうぞ。

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

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■ 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員
　

[西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）]
　私たち（診療側）が賛成しているのは、今回の（厚労省の）提案というよりも、私たちがこういうもの（明細書）を出すということは賛成です......、ということだと思います。

　方法論はまだちょっと......、嘉山先生が言ったような細かい具体的なことはいろいろ議論しようかな......と考えている......。（ここで遠藤会長が割り込む）

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　今のお話では、点数についてまさに（明細書発行体制等加算を）病院も対象にするかという、要するにお金の問題だけが議論のように、問題点として挙げられているように思いますけれども、そうではないのですか？

[西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）]
　ちょっとよろしいですか？

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、どうぞ。

[西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）]
　（明細書議論の）経緯ですが、（昨年）11月に行われて、その後何回か議論と思ったのですが、1月15日は正直申しまして、ほとんど議論にならないまま終わったと思っています。（中略）　ただ、あまり（問題点を議論したいと）言うと、最初から後ろ向きに思われるので、そうじゃない。（明細書を）出すことはやぶさかじゃないという姿勢。

　ただ、私もまだ疑問点として、（医療機関が保険者に診療報酬を請求するために提出する診療報酬明細書＝レセプトを）保険者に（開示）請求すれば出してもらえるのに、「ほとんど請求がないのはどうしてなんだろうか」とか、そういう辺りの検証もされていないんじゃないか。「本当に全員の患者が欲しがっているのか」とか、そういうことも考える必要があると思います。（中略）

　勝村委員は、（受診から発行まで数か月必要なレセプト開示よりも、受診後すぐに）「リアルタイムでもらうのがいいんだ」ということを言われまして、「そうかな？」と思っていますが......。
　私としてはやはり、保険者に......。保険者が全患者に渡すのが、私は一番きちんとしているし......、保存するにもそのほうがうまくいくんじゃないかな。（健保組合などが）きちんと形式をつくってファイルなんかをしていけばうまくいくんじゃないかな、そういう面もあるので、そういう辺りもちょっと片方で......。

　もう一度、私たちと保険者との間でいろんな話し合いは今後ですね......、今回、（全患者への発行を？）入れた上で、（改定の影響を調査する中医協・検証部会の）検証の中でいろんな議論をしていきたいと思います。

　それともう1つ、前回（の議論では）、コストなどの問題を含めて具体的にどう進めるかは別の話と考えているということで、私たちも現実問題そう思っているので検討したいということで、最終的にここは中医協ですから、「出すことはいい」と言った上で、コストというのは大事だと思います。（中略）
　いくつかの病院に聞きましたけど、うちの病院も含めて、「やるんだったら、人を1人増やさなきゃならないな」という話が起きています。まだ実施しないと分かんないんですが......。

　それから､嘉山委員が言ったように紙の問題もあります。私たちは電子化するときに「紙をなくす」ということを進めてまりました。そういうことで、プリンター等々も整理してきた。また、プリンター等々も買わなきゃならないとか、やはりハードのいろんな整備、人件費......。
　そうすると、これをするためにコストが掛かるということで、「綱渡りをどうするんだ」という議論は片方でなければですね、（全日病の）会員から（明細書の無料発行を）決めたときに、「厳しい中で経費の持ち出しになる」と......、かなりいろんな質問とかが来ると思いますので、その（コスト面の）議論は併せてやっていただきたい。

　だから、（明細書発行を）するという前提の下で、そのための経費等々の議論を......、中医協ですから......、しなければならないと思います。嘉山先生は「保険でみるのではなく医政局マターの補助金などでみる」という話だったと思います｡よろしくお願いします｡

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　あの......。

[白川修二委員（健保連常務理事）]
　よろしいですか？

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　白川委員、どうぞ。

　▼　明細書の議論開始から約30分が経過。診療側の意見を黙って聴いていた白川委員がようやく発言。怒り気味。

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

=====

■ 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員
　

[白川修二委員（健保連常務理事）]
　えー............、非常に残念な発言......という印象なんですけども......。まず時々、2号（診療）側の先生方は「保険者が加入者に対してレセプト（診療報酬明細書）を公開すりゃいいじゃないか」という話を......、安達先生（京都府医師会副会長）も（前回）されましたし、（今回）西澤先生（全日本病院協会会長）もされたんですけれども......。

　（声を荒げて）それとこれとは全然話が違うでしょ！　というふうに私は何回も申し上げていると思うんですけども、私ども（保険者）は先生方、保険医療機関からレセプトを頂きますよ。ただ、これは医療側の了解がないと今は開示できないという法律になってるでしょ？
　その話と......、「医療サービスを施した所がその場で明細書を出す」という話と、ちょっと混同されては困るということがまず1点。（診療側委員が挙手）　いや、まだございますんで......。

　それから､コストのことをよくおっしゃりますけれども、私どもが申し上げているのは基本的にいろんなサービスを私ども（患者）が受ければ、「どういうサービス内容でどれだけの価格だ」っていうことを教えていただくのは当然の権利でしょ！！　

　というふうに申し上げているわけで、それにコストが掛かるんであれば必要なコストとしてご負担いただくというのはごく当然だというふうに私は思っています。
　それは、「診療報酬のいろんな項目の中で対応していただく」っていう手もあるし、医政局と言いますか、国からの補助金とかいろんな形で受けるという方法もありでしょうけど......。

　その話と、「原則、我々がそれを教えていただく権利がある」という話とはレベルが違う話だというふうに思っております。（診療側の西澤委員が「よろしいですか？」と挙手）　いや、まだありますんで。

　▼　患者は、診療内容を開示するよう求める「作為請求権」だけではなく、知りたくない情報を開示しないように求める「不作為請求権」も共に有すると考えられないか。

　もう1つは、「明細書発行体制等加算」についていろいろご発言がありましたが、安達先生がおっしゃる通り診療所......、あるいは渡辺先生（日本歯科医師会常務理事）がおっしゃった通り歯科診療所で明細書の発行機能を持っていないレセコンが多数あることは十分承知しておりますし、従って、来年の4月から全部、100％やれと言ってるわけじゃない。

　「いついつまでにやれ」という期間も書いてないわけですから、気持ちとしてはなるべく早くやっていただきたいですが、現状はよく分かっています。ただ、そういった（ＩＴ化が進んでいない）所に早く明細書発行機能を持ったレセコンを入れていただくために、この加算を付けるということについても賛成しているわけです。
　それを......、（語気を強めて）「病院のほうにもくれ！」というのはですね、ちょっと本末転倒だと。本来はこの点数もいらないと私は思っているんですが、ぜひ進めていただきたいために診療所に限ってはやむを得ないかなという判断をしている、ということでございます。いろいろ申し上げましたが、以上でございます。（中略）

　▼　この後、西澤委員が反論して両側がヒートアップ。「保険者も患者に情報を提供するよう努めるべき」という趣旨の発言を1号（支払）側は「責任転嫁」と受け取ったのか、議論は紛糾。

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

=====

■ 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員
　

[鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事、日本医療法人協会副会長）]
　（前略）コストに関する件ですが、これ（明細書）はやはり、スーパーのレジとは違うと思いますね。やっぱり、個人情報が詰まったプライバシーですね、非常に......（個人情報を）持った媒体になりますので、これをですね、安易にですね、出すということはプライバシー保護の観点から......。

　それから､コストもですね、紙代もさることながら説明をする人をですね、人件費とかですね、そういうことも考えなきゃいけませんから、それはスーパーのレジのようにはいかないと思いますし......。
　それから､我々のように地方の医療機関では慢性期の（病院）ですね......、毎回毎回、定期的に受診される方とかいらっしゃるわけですけど、そういった方がもし（明細書を）希望されない場合、無理矢理押し付けて渡さなければならないのでしょうか？

　やはりその、資源のですね......、節約というか、そういう観点からも、ペーパーレスというのは時代の流れですから、それに逆行するようなことをですね、あえて強行されるっていうことは、私はちょっと理解できません。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　（苛立ったように）反対だってことですね？

[鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事、日本医療法人協会副会長）]
　いや、反対ではありませんよ。（会場、笑い）

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　意味が分からんですよ。（会場、爆笑）

[鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事、日本医療法人協会副会長）]
　ただ、ペーパー......、理解できないっていうことです。（中略）

　▼　支払側の中島圭子委員（日本労働組合総連合会総合政策局長）は、明細書の説明に対応するスタッフの配置に対する何らかのサポートを「前向きに対処していかなければならない」と述べた。

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　私はこういうのはある理念で突き進むと、別の角度から見たとき、"毒"が出てくるんです。「すべて（の患者に発行）」というところに、私は非常に違和感があるんですよ。もちろん、欲しい人はどうぞ。勝村先生が欲しがっている情報はＩＴ化になって、残りますから。（中略）
　「全部、すべての患者に」っていうところに僕は非常に違和感を感じているんですよ。「本当に皆さんが自分の健康に興味を持っているのかなあ」と、「（興味を持って）いるんであればもうちょっと医療費を上げてくれるんじゃないか」と思っているんですけれども......。

　データは残るし、勝村先生がやりたいことは今、全部できるんですよ、無理にやらなくても。ですから、「すべて」を外して、欲しい人にあげればいい。（中略）　いらない人がゴミ箱に捨てればどこにプライバシーが飛んでいくか分からないという問題点もあるので、検証を少ししたほうがいい。（中略）　レストランでも（領収証を）全員が持っていくとは思えないんです。ですから、「すべて」「強制」というのは非常に危険な......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　嘉山委員、そういうお考えはよく分かるんですが......。従って、（検証部会で）検証するということは合意が形成されておりますし......。それを前提にして、今回、この（厚労省提案の）スキームをやることに対しては、ご同意頂けるということなんでしょうか？　そうでないのか、その辺のところをはっきりさせていただきたい。

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　「すべて」というのは駄目ですよね。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　「すべて」が駄目だということになると、（明細書発行スキームの）基本的な骨格と抵触しますので......。

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　「すべて」のラショナーレ（rationale）というか、根拠がちょっと......、今は電算化の時代でちょっと薄くなっているんじゃないか。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　分かりました。嘉山委員はそういうお考えだということ。勝村委員、どうぞ。

　▼　この後、勝村委員が致命的な発言。

【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

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■ 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林（麻）委員
　

[勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
　ちょっと......、（明細書発行の）イメージなんですけど、僕はまあ......、（明細書を無料で発行する病院として）6～7年前に広くテレビや新聞で報道された「トヨタ記念病院」（愛知県豊田市）というのが初めてこれをやった。
　それを国立の（ナショナル）センターが同じようにやった。それはどういうやり方かというと、「原則、発行します」。「いらない」という人には無理矢理渡さない。

　▼　トヨタ記念病院は「すべての患者」に発行している病院ではない。あくまでも、明細書の発行を希望した患者に対してのみ発行しているので、「すべての患者」とは言えない。同院のホームページ「診療費のお支払い方法」では、「自動精算機　ご利用方法」として、「診療明細書が必要な方は、画面上『診療明細発行』を押してください」と書かれている。会議終了後、診療側の委員が「トヨタ記念病院には必要か不要かを確認する発行ボタンがある」と保険局医療課の佐藤敏信課長に指摘。これを受け、佐藤課長は勝村委員に「トヨタ記念病院の例を出されるなんて」などと抗議した。診療側のある委員は「窓口で必要か不要かを尋ねるのはいいのではないか」と話しており、佐藤課長も「いるかいらないかを（窓口で）きくのはいいんですよね？」と勝村委員に確認していた。もし、希望する患者に発行することを求める主張であれば、それは「すべての患者への発行を求める主張」とは言えないだろう。

　それ（明細書の無料発行）をやって......、まあ、嘉山さん、僕は薬害のこともいろいろ......、薬害も気になっていることは1つなんですが、僕は中医協の委員になったことを受けてですね、患者の皆さんに単価を知ってほしい。中医協が決めている単価を知ってほしい。それが一番。（中略）

　▼　この点について診療側委員は反対していない。「明細書を発行する必要があるか」という論点、これは争いがない。明細書発行の必要性を肯定したとして次に、発行する対象者（すべての患者か）、発行費用（有料か無料か）などが問題になる。この日は、いろいろな論点がごちゃまぜになって議論されてしまった。
　この後、国民を代表する立場の公益委員である小林麻理委員（早稲田大大学院公共経営研究科教授）が患者への情報提供の重要性を訴えたが、それは診療側も賛成している「入り口の議論」なので発言の趣旨が不明。「患者への懇切丁寧な説明を独立の点数として評価すべき」という意味はないだろう。

[小林麻理委員（早稲田大大学院公共経営研究科教授）]
　いろいろな観点が混ざってしまってですね、議論の収拾が付かなくなっている......。私、基本的なことを申し上げるんですけれども、この議論の始めは、医療という分野においては患者と医療提供者側の間に、非常に情報の不均衡がある。非対称性があるということだと思うんですね。

　ですから、患者は自分のことを知りたいけれども、リテラシーがないということもありますけれども、そのことを、情報提供していただきたい。情報という観点から言うと、（医療者と）全く同じレベルに達していないわけですね。医療提供者側は何でもご存じだ思うんですけれども、それについて患者は知りたい。

　▼　その必要性には診療側も同意している。主要論点から若干ズレているからか、それとも疲れているのか、傍聴席はややしらけ気味の空気。総会開始から、もうすぐ6時間になる。

　だから、同じレベルになってほしいということで、そのことがやはり必要なんじゃないかということだと思うんです。基本的な考え方としては、やはり情報を持っているほうがやはりそれを提供してあげて、同じレベルにしていただくということが基本的に必要ですし、そんなことが今、勝村委員がおっしゃったように､患者のリテラシーを高めていく。

　リテラシーを高めるために、医療提供者側にいろいろな......、何て言うんでしょうかね、「ナビゲーター」と言いますか、そういうことをしていただかなくてはいけない、説明していただかなければいけないのですが、そこまでは今すぐに求めることはできないけれども、患者の要求と言いますか......。

　患者自身が要求......、と言いますか、患者自身が「自分はよく知っているからこれはいらないよ」というその......、情報の非対称の世界にあってはですね、「自分が拒否できる」っていうレベルにあればもちろんいいんですが、拒否できるレベルにないものですから、そこを医療提供者側からやはり情報を頂くというのが基本的な考え方だと思います。（以下略）

　▼　小林委員の発言は以上。この後も議論は迷走し、継続審議となった。ところで、本件とは直接関係がないかもしれないが、患者本人の意思が確認できない場合は誰の意思を尊重すべきだろう。例えば、回復不能な植物状態の患者の延命を中止する際、妻は同意したが患者の両親は反対して争いになった場合、本人の意思を代替できるのは配偶者だろうか、親だろうか。

　
　
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【目次】
　P2 → 「正当理由ない限り、全患者に無料発行」を提案 ─ 厚労省
　P3 → 「こういう方向でお願いしたい」 ─ 勝村委員（支払側）
　P4 → 「個人情報が出てトラブルを生じることを危惧」 ─ 渡辺委員（診療側）
　P5 → 「プライバシーが出るリスクが非常に高くなる」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P6 → 「めちゃくちゃな患者さんが一杯いる」 ─ 邉見委員（診療側）
　P7 → 「保険者が全患者に渡すのが一番」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「医療内容や価格を教えてもらう権利がある」 ─ 白川委員（支払側）
　P9 → 「無理矢理押し付けて渡さなければならないのか」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P10 → 「いろいろな観点が混ざって議論の収拾が付かない」 ─ 小林委員（公益側）

　その原因として挙げられるのが、今年4月から導入される「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」。これは、新薬の価格を一定期間引き下げない「薬価維持特例」の見返りとして、未承認薬や適応外薬に取り組まない場合にはペナルティーを課すというドラッグ・ラグの解消策。
　患者団体などから出た要望を審査するのは厚労省に設置した有識者会議で、「医療上の必要性」などを判断して優先順位を付ける。しかし、要望された薬を後回しにすれば患者団体などから批判を浴びるのは必至。そこで、「受け付けた要望をそのまま通過させてしまうのではないか」と心配する声も出ている。

　4月の薬価制度改革に向けて1月29日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）の総会で、診療側の嘉山孝正委員（山形大医学部長）は「本当に必要なドラッグ・ラグになっている薬品が後回しにされて、かえって患者さんが困るような事態になりかねない」と指摘し、厚労省側の考えをただした。
　「担保をきちっと取っておかないと、ドラッグ・ラグはさらに進む。これ（新薬創出・適応外薬解消等促進加算）をせっかくつくったのに、『患者さんのためにならなかった』ということになりかねない。製薬会社も困る。患者さんも困る。そこを担保するような制度設計を教えてほしい」

　これに対し、厚労省保険局医療課の磯部総一郎薬剤管理官は、「基本的に医療上の必要性で順番を付けていくという形で進めていきたい」と回答したが、嘉山委員はさらに「有識者会議」の在り方について追及した。
　「いわゆる"御用学者"という人たちが（委員に）入っていることが多くて、きちんとしたことがされていなかった。本当に有識者かどうか分からないような人も入っていることも多いので、その辺の担保をちゃんとしていただきたい。いろんな患者団体や学会からの圧力をも跳ね返せるような肝のすわった委員を選ばないと、今のドラッグ・ラグがさらに進むことになる」

　有識者会議については､国民を代表する立場の公益委員からも質問が出た。牛丸聡委員（早稲田大政治経済学術院教授）は、「有識者会議がどんなものなのかがよく分からなかった。有識者会議が一体どういうものなのか説明していただきたい」と求めたが、厚労省側から踏み込んだ回答はなかった。

　しかし、2月初めに設置する有識者会議の内容は既に固まっており、同会議の下に設置するワーキング・グループの人選もほぼ終えているはず。にもかかわらず具体的な説明はなく、磯部薬剤管理官は次のように述べて振り切った。
　「私ども厚生労働省のシステムといたしまして、このような会議体をつくる場合には当然、（中医協よりも上位の厚労相ら）政務三役にきちっとご説明をして、ご了解を得ながら進めていくというのが基本でございますので、そのようなプロセスを経てきちっとした方が選ばれていると理解しています」

　詳しくは、2ページ以下を参照。

【目次】
　P2 → 「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直し案」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「ドラッグ・ラグはさらに進む」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P4 → 「本当に有識者かどうか分からないような人もいる」 ─ 嘉山委員
　P5 → 「有識者会議が一体どういうものか説明していただきたい」 ─ 牛丸委員（公益）
　P6 → 「政務三役に説明して了解を得ながら進めていく」 ─ 薬剤管理官

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■ 「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直し案」を提示 ─ 厚労省
　

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　ただ今より、第164回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。まず委員の出席状況についてご報告いたします。本日は、関原（健夫）委員（日本対がん協会常務理事）および藤原（忠彦）専門委員（長野県川上村長）がご欠席です。

　それでは、議事に入らせていただきます。まず、「平成22年度実施の薬価制度見直しの内容（案）について」を議題といたします。先ほど（総会の前に）「薬価専門部会」が開催されまして、そこにおきまして取りまとめされましたものにつきまして、事務局（保険局医療課）から説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。薬剤管理官、どうぞ。

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　はい、薬剤管理官でございます。資料「中医協 総─1」をお開きいただきたいと思います。（資料は）「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直しについて（案）」ということでございます。

　今、会長からお話があった通り、先ほどの「薬価専門部会」でご了承いただきました実際の薬価算定基準の変更の詳細版ですけれども、それを（資料として）お付けさせていただいてございます。
　（今回の資料の）作り方としては、年末におまとめ（了承）いただきました「（平成22年度薬価制度改革の）骨子」を先に書きまして......。
　例えば、2ページをお開きいただきますと、現行の薬価算定ルールがどうであって、改正後はどうなるかと。特に、今回新しくつくりました「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」（薬価維持特例）につきましては「試行的導入」ということもございまして、経過措置の中で記載させていただいております。

　▼　大型先発品の特許が切れる"2010年問題"を前に、日本製薬団体連合会（日薬連）は2008年7月9日の薬価専門部会で、新薬の価格を一定期間引き下げない仕組み（エグゼンプト・ドラッグの設置）を要望した。先発品メーカーとしては、2年ごとの価格改定が猶予・免除されれば、新薬を開発するために投下した研究・開発資金を早期に回収することができる。そうすれば、研究・開発に再投資するスピードが上がり、がん等の重篤な疾患やHIV等の希少疾病など「アンメット・メディカル・ニーズの高い領域」にも注力できる。これが日薬連の主張だった。
　日薬連はまた、新薬の収益の大半を特許期間中に得られるため、新薬を早期に上市するインセンティブとなると主張。「このような要因が相まってドラッグ・ラグ問題は解消へ向かう」と訴えた。つまり、新薬の価格を維持することにより、▽未充足の医療ニーズ（アンメット・メディカル・ニーズ）への対応　▽ドラッグ・ラグの解消─という現在の薬価制度が抱える課題に対応できるという主張だった。
　しかし、日薬連の提案は当時の日本医師会執行部の委員から「医療界は苦しんでいるのに製薬企業は儲けている」などと猛反発を受け、議論は平行線をたどった。その後、「エグゼンプト・ドラッグの設置」が「薬価維持特例」という名称に変わったものの提案の中身に大きな変更はなく、こう着状態がしばらく続いた。
　「薬価維持特例」の導入に向けて大きく動き出したのは昨年7月15日の薬価専門部会。厚労省は、「試行的な実施ということも検討してはどうか」との文言を盛り込んだ「論点案」を示し、業界を積極的に後押しした......かに見えた。
　ところが、最終的にふたを開けてみると、「未承認薬・適応外薬問題に対応しなければ利息を付けてごっそり返してもらう」といった内容で、「薬価維持特例」の名称は「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」となった。つまり、「未承認薬や適応外薬の解消に努めれば加算を付けてあげる」という趣旨を明確にしたネーミングで、業界関係者から「もはや特例とは言えない」「ひどいペナルティーだ」といった声も出ている。

　3ページ以下、同じような形で骨子の該当部分、それから現行の規定ぶり、改正後の規定ぶりの案という形で、骨子の項目ごとに28ページまで至っているものでございます。
　内容的には、基本的には事務局（保険局医療課）で整理をするような（詳細な）部分もございますけれども、念のためですね、「薬価専門部会」でもご確認をいただきまして、当総会においてもご確認をいただきたいと思いましてこちらのほうにお出しをさせていただいているものでございます。以上でございます。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。ただ今の事務局の説明につきまして、ご質問、ご意見ございますか。嘉山委員、どうぞ。

【目次】
　P2 → 「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直し案」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「ドラッグ・ラグはさらに進む」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P4 → 「本当に有識者かどうか分からないような人もいる」 ─ 嘉山委員
　P5 → 「有識者会議が一体どういうものか説明していただきたい」 ─ 牛丸委員（公益）
　P6 → 「政務三役に説明して了解を得ながら進めていく」 ─ 薬剤管理官

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■ 「ドラッグ・ラグはさらに進む」 ─ 嘉山委員
　

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　今度の特例措置は非常に......、私はドラッグ・ラグが解消される1つの良い方法だと思うので賛成なんですけども......｡ちょっと質問させていただきますが、これ（新薬創出・適応外薬解消等促進加算）、製薬会社に申請を......｡（資料）3ページですね。

《骨子別紙》
（2）　当該加算の具体的内容
　　2）　ただし、有識者会議（仮称）による評価結果等を踏まえ、次回の薬価改定時までに、当該加算対象品目を有する企業について、要請を受けた適応外薬等の品目の開発・上市状況を確認し、以下の場合には、当該企業の全ての新薬に対して加算を適用しない。
　　① 公知申請が行える場合で、特段の合理的な理由※）がなく、有識者会議からの開発要請より半年以内に薬事承認申請を行わなかった場合
　　② 開発に当たって治験が必要な場合で、特段の合理的な理由※）がなく、有識者会議からの開発要請より1年以内に治験に着手しなかった場合

　※）多数の品目の開発要請を同時期に受けていることを基本とするが、なおその場合であっても、所定の期限内に、相当程度の品目について承認申請を行うか、治験に着手していなければ「特段の合理的な理由」として認めないものとする。

　さらに、（有識者会議の開発要請から）1年以内に治験に着手しなさいと......｡「そうでない場合には、この加算はありませんよ」ということが書いてありますが......｡現在、この承認をするPMDA（医薬品医療機器総合機構）の年間の承認数はいくつですか？

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　事務局（保険局医療課）、お願いします。

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　手元に詳細な数字がございませんけれども、PMDA（医薬品医療機器総合機構）でこの数年の間に年間承認されている新薬の有効成分数で見ると、確か1年間70成分ぐらいだったかというふうに思っております。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　その通りです。うちが今度の概算要求で文部科学省に......、PMDA（医薬品医療機器総合機構）と日本で最初の連携大学院をつくりましたから、大体70でいいと思います。

　そうするとですね、現在いろんな学会ですとか、ドラッグ・ラグ（の解消を求める）......、患者の団体の方々から要望が出ている薬は370あるんですよ。これを（厚労省の）「有識者会議」という所で認めて、順番にPMDA（医薬品医療機器総合機構）に持っていくんですけれども......｡

　▼　有識者会議の正式名称は「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」で、厚労省医薬食品局審査管理課が会議の庶務を行い、医政局研究開発振興課と保険局医療課が協力する。2月8日に初会合を開催する予定。

　（新薬創出・適応外薬解消等促進加算の）除外規定の2つを見ますと、370全部をいっぺんに製薬会社がやるということは不可能で、「1年以内に治験をスタートしろ」ということは不可能で、実質はドラッグ・ラグがかえって......、本当に（承認が）必要なやつが後回しされたりですね......、という可能性がありますので......｡

　あるいは365日のうち200いってもですね、処理できないんですよね。そうすると日本の薬品会社が非常に......｡僕は薬品会社の味方をするんじゃなくてドラッグ・ラグをなんとかしたいから言っているんですけど、その選別をきちっとしておかないと、これは有効でないんですよ。機能しないことになりますから、この制度が。その辺、薬剤管理官はどういうふうにお考えなんでしょうか？

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、それでは薬剤管理官、お願いします。

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　薬剤管理官でございます。今の嘉山委員のご指摘に関しましては、あの......、私ども、そういったことを非常に心配して、「どういうふうに実際やっていくか」ということで、実は私ども保険局とですね、医政局、医薬食品局、それから業界のほうもいろいろな心配事、いろいろお話がございますので、いろいろなお話し合いを何度かさせていただいているところでございます。

　それで、具体的に嘉山委員がおっしゃるように､実際にこれがワークをしてですね、成果を上げていくような形でなければ意味がありませんので、実際にどのような計画を立ててですね、進めていくのか、それについて具体的なお話し合いをさせていただいていると。

　確かに、今のご指摘の点については、メーカーにしても10品目も20品目もいっぺんにできるわけではございませんし、当然ながら、PMDA（医薬品医療機器総合機構）のほうもいっぺんに......、「承認申請が固まって（出て）きた場合にはなかなか処理できない」ということもございますので、どのような形が一番成果が上がりやすいのかということについて、これからまた十分に詰めてですね......｡

　ここで言う「有識者会議」も、来月早々に立ち上がって話が始まってまいりますので、そういったその状況についても（中医協に報告する）......｡
　ま、特にこちら（中医協）のほうは「薬価専門部会」でのお話になろうかと思いますけれども、適宜、中医協のほうにもご報告をさせていただいて、どのような形でこれをやっていくのが一番良いのか、また中医協のご意見も聴きながら進めていければというふうに思っているところでございます。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　嘉山委員、どうぞ。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　私が一番心配しているのは、（申請が）200もいった場合、製薬会社も困るし......｡本当に必要な、ドラッグ・ラグになっている薬品が後回しにされて、かえって患者さんが困るような事態になりかねないので......、この制度だと。

　そこの担保をきちっと取っておかないと、ドラッグ・ラグはさらに進みますよ。ですから、そこをどのように......｡今、（薬剤管理官は）抽象的な返事だったので、具体性を持って示していただかないといけないと思うんですよ。

　後から考えてみたら、これ（新薬創出・適応外薬解消等促進加算）をせっかくつくったのに、「患者さんのためにならなかった」ということになりかねない。製薬会社も困っちゃう。患者さんも困る。そこを担保するような制度設計を教えてください。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　薬剤管理官、どうぞ。

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　まさしく嘉山委員のおっしゃっる通りでして、実は新たな「有識者会議」では、「医療上の必要性」、それから、どの薬を早くやらなければいけないのかということをですね、議論していただく予定でございまして......｡

　▼　同会議の主な検討事項は、▽医療上の必要性　▽公知申請への該当性および追加実施が必要な試験─など。「医療上の必要性」とは、▽生命に重大な影響がある疾患であるなど適応疾患が重篤であること　▽当該疾患に係る既存の療法が国内にないなど医療上の有用性があること─のいずれにも該当するか否かを検討するらしい。また、「公知申請への該当性および追加実施が必要な試験」とは、「医療上の必要性が高い」と評価された未承認薬・適応外薬について、公知申請への該当性や承認申請のために追加で実施が必要な試験の妥当性を確認するという。このほか、製薬企業が開発を行う医療上の必要性が高い未承認薬・適応外薬について定期的に開発進捗状況を確認したり、未承認薬・適応外薬の開発助成の是非、支援額の上限について検討・確認したりする模様。

　各企業でも、例えば複数の品目の要請を受けるような場合については、どういった順番で実際にやっていくのか、開発のスケジュールをどんなふうにやっていくのかということについて、「工程表」という名前で申し上げておりますけれども、そういったものをお出しいただいて、それが「医療上の必要性」に従ってちゃんといっているのかどうかということを確認するようなことを「有識者会議」（で行う）......｡

　また、中医協でのご意見もあろうかと思いますので、こちらのほうにもご報告させていただいて、嘉山委員がおっしゃったような形でいくのかどうかということを確認していくような形をつくっていきたいと。　
　基本的には、「医療上の必要性」で順番を付けていくという形で進めていきたいというふうに思っているところでございます。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　嘉山委員、どうぞ。
　

【目次】
　P2 → 「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直し案」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「ドラッグ・ラグはさらに進む」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P4 → 「本当に有識者かどうか分からないような人もいる」 ─ 嘉山委員
　P5 → 「有識者会議が一体どういうものか説明していただきたい」 ─ 牛丸委員（公益）
　P6 → 「政務三役に説明して了解を得ながら進めていく」 ─ 薬剤管理官

=====

■ 「本当に有識者かどうか分からないような人もいる」 ─ 嘉山委員
　

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　ここで具体的なことをちょっとお話しすると、私も文部省のいろんな審議会、有識者会議のような所に入っています。現在も（委員として参加して）いるんですけど、今までの有識者会議の（委員の）選び方がほとんどまあ......｡

　ちょっと言葉は（悪いので）また......、（支払側委員の）白川先生に叱られるかもしれませんが、いわゆる"御用学者"という人たちが（有識者会議の委員に）入っていることが多くてですね、きちんとしたことがされていなかった。

　舛添（要一・前厚生労働）大臣の時から、大臣が指名した委員が入って、かなり具体的な国民の目線で（医学部の定員増など）いろんな施策ができたと私は思っているんですけれども......｡
　また、（有識者会議の委員の）選定の基準をですね、まあ......、ちょっとあまり言葉は良くないんですけれども、"御用学者的"な人を選ばないで......｡

　「有識者会議」と言うと何となくみんな思考停止になりますけれども、本当に有識者かどうか分からないような人も入っていることも多いので、その辺の担保をちゃんとしていただきたいと思うんですよね。どうですか？　ちゃんとした人、みんなが納得するような人を選べますか？

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　これはあの......｡そういうご意見があったということでですね、まあ......、あの......、保険局の薬剤管理官がそこまで言える立場ではないというふうに思いますので......。ご意見としては非常によく分かります。

　で、ちょっと整理させていただきたいんですけれども、嘉山委員のご指摘の非常によく分かりますが、一方で、そもそもこの価格の維持をする目的というのは、やはり未承認（薬・適応外薬）の解消ということでありますので、「期待したほど未承認薬が解消されていないではないか」という一方の考え方があるわけなんですね。

　そこの所を、実はきちんと詰めずにこの制度を入れています。従って、これ（新薬創出・適応外薬解消等促進加算）は試行的（導入）なんですね。
　そういう意味で、実際にどういうものが各製薬会社に要請されるかということも含めて試行の過程で我々が厳しくチェックをして、継続するのかどうかということを調べるということではないのかなあというふうに思うんですよね。

　（牛丸聡委員が挙手したが）嘉山委員、どうぞ。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　先生のおっしゃっる通りなんです。試行的（導入）なんですが、その試行のために......｡（医薬品の承認審査を行う）PMDA（医薬品医療機器総合機構）は年間わずか70しか、あれなので（審査できないので）、本当に必要な薬が後回しにされちゃう可能性があるんですよ、この制度（新薬創出・適応外薬解消等促進加算）で。

　ですから、そこをきちっとしておかないと患者さんが本当に困りますよ。抗がん剤にしても何にしても、今はもう本当に（早く承認を）通したいというのがあるわけで......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、よく了解しました。つまり、必要性の高いものから優先的に......、ま、そういうようなことを「有識者会議」で考えるということを事務局（保険局医療課）が答えたわけですけれども、ま、いわゆる"御用学者"がいて、そういう優先順位にならない可能性があるからそこら辺は注意しろという、そういうご意見だと。

　そのように承りましたので、そのような声があったということをしかるべき部署にお伝えいただければと思います。それでよろしいですか、嘉山委員。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　確実にやっていただければ。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　ということですので、よろしくお願いいたします。今のことに直接関連して何かございますか？　

　▼　ここで先ほど挙手した牛丸委員の発言に移り、この議論は終わったかに思えたが......｡

　（牛丸委員が挙手）

　そうですか......、じゃ、（嘉山委員の発言の）関係で牛丸委員、お待たせしました。

[牛丸聡委員（早稲田大政治経済学術院教授、公益委員）]
　関係があるかどうか......。

【目次】
　P2 → 「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直し案」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「ドラッグ・ラグはさらに進む」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P4 → 「本当に有識者かどうか分からないような人もいる」 ─ 嘉山委員
　P5 → 「有識者会議が一体どういうものか説明していただきたい」 ─ 牛丸委員（公益）
　P6 → 「政務三役に説明して了解を得ながら進めていく」 ─ 薬剤管理官

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■ 「有識者会議が一体どういうものか説明していただきたい」 ─ 牛丸委員
　

[牛丸聡委員（早稲田大政治経済学術院教授、公益委員）]
　実は、嘉山委員が質問する前に（薬価専門部会で質問しようと思った）......｡もしかしたら私、昨年の最後に欠席したので、その時に説明があったのかなあと思ったんで、先ほどの「（薬価専門）部会」の時にはお聞きしなかったんですけれども......｡

　今、私は（有識者会議の）人選について問うつもりはないんですけど、「有識者会議」ですね、仮称、これがどんなものなのかがよく分からなかったもので、それを説明していただきたいと思ったんです。

　その前に嘉山委員からそういう質問があって、さらに人選の所まで（議論が）行きました。私はそこを聞くのではなくて、ただ全体の（新薬の薬価改定）制度の中で、「有識者会議（仮称）」という名称が出てきていますので、これが一体どういうものなのか、説明していただきたい。

　▼　意外な展開。そういえば昨年末、薬価専門部会が終了した後のブリーフィング（記者説明）で「有識者会議」の内容に関する質問が業界誌の記者から繰り返し出ていたが薬剤管理官から明確な回答はなく、ずっと闇に包まれたままだった。
　現在、メディア関係者の間で出回っている「開催要綱（案）」によると、同会議のメンバーは「薬物療法に関する医学的・薬学的な学識経験を有する者」で構成し、各疾患領域に対応するらしい。構成員は20人で、堀田知光・名古屋医療センター院長の名前の所に「座長」を示す◎マークが付いている。同会議の下に7つの「専門班会議（ワーキンググループ）」を設置するという。なお、1月29日の総会後に行われたブリーフィングでも、薬剤管理官は「有識者会議」の内容を明らかにしなかった。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　薬剤管理官、よろしくお願いします。

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　「有識者会議」の役割としてはですね、実際に、「この薬を開発してほしい」という（要望が）、例えば学会や患者団体の方々から、例えば、「この薬のこの適応がなくて、欧米の国では認められているけれども、日本ではこの適応が認められていないのでなんとかこの適応を取るようなことをやってほしい」という要望ですとか、「そもそも欧米で認められている薬が日本では未承認薬になっていて使えない、開発をなんとか進めてほしい」といった要望がいろいろな関係の学会ですとか患者団体からございます。

　そういったものが実際に厚生労働省に寄せられております。昨年の6月から8月に募集したところ、先ほど嘉山委員が（370件と）おっしゃったような、300件を超えるような品目が出てきております。
　それについて、実際にそれを整理してですね、「医療上の必要性」があるのかどうか、開発すべきものかどうか、そういったことをですね、「有識者会議」でいろいろな関係の先生方に集まっていただきまして、それを確認していただいて、「医療上の必要性」の高いものについてですね......｡

　▼　つまり厚労省としては、「有識者会議」が適切に優先順位を判断して、PMDA（医薬品医療機器総合機構）の審査業務に支障が出ないよう配慮すると考えているのだろう。しかし、委員名や議事が公開される「有識者会議」で承認が後回しにされると、学会や患者団体などの不満をまとめて引き受けることになりかねない。このため、患者団体などから寄せられた要望をそのまま通してしまうことも考えられる。そうすると、約370件の未承認薬・適応外薬の開発は進んだが、それが原因でPMDA（医薬品医療機器総合機構）の本線の審査が遅れ、さらにドラッグ・ラグが拡大することもあり得る。こうした事態を心配する声が既に患者団体の関係者などから出ている。
　

【目次】
　P2 → 「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直し案」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「ドラッグ・ラグはさらに進む」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P4 → 「本当に有識者かどうか分からないような人もいる」 ─ 嘉山委員
　P5 → 「有識者会議が一体どういうものか説明していただきたい」 ─ 牛丸委員（公益）
　P6 → 「政務三役に説明して了解を得ながら進めていく」 ─ 薬剤管理官

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■ 「政務三役に説明して了解を得ながら進めていく」 ─ 薬剤管理官
　

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　（有識者会議は）まあ、言ってみれば、「これは医療上の必要性が高いので開発すべし」ということの決定を（有識者会議で）していただきます。それを受けて厚生労働省から......、これは医薬食品局（審査管理課）と医政局（研究開発振興課）になりますけれども、そちらのほうから各メーカーのほうにですね、この開発要請をするというプロセスが経られます。

　その開発要請をしたものについては、どれぐらい進捗しているのかということについてのフォローアップを......、ま、たくさんの品目があるような場合は各メーカーに工程表を作ってもらって、それの進捗状況を確認するというような形をやっていってですね、その結果を（中医協に報告する）......｡

　「有識者会議」でいろいろな評価をした結果について、中医協に私どものほうからご報告させていただきまして、「どのようなものが実際に要請されて、どのような進捗になっているのか」、「これは十分なレベルにあるのかないのか」、そういったことを中医協では確認する。その前段階の、その部分を「有識者会議」でやるという形になってございます。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　嘉山委員、どうぞ。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　私が今......、（薬剤管理官の回答は）全く字面通りで素晴らしいお答えだと思いますけれども......、官僚的な。つまりですね......、官僚だから仕方ないんだ......｡

　例えば、漢方が（政府の行政刷新会議の事業仕分けで保険適用から）外されましたよね。あれも「有識者会議」なるもので出た結論で、漢方が保険から外された。

　▼　その後、日本東洋医学会などが実施した漢方薬の保険適用継続を請願する署名活動で92万人を超える署名が集まったという。最終的に保険適用の継続が決定した。

　実際、漢方薬は医療の現場で非常に使われていて、現代西洋医学で治らないようなものも......。私自身も脳外科で......、脳外科っていうのは西洋医学のまっただ中にあるような学問ですが、効いているものがあります。それが外される......という経験がありますので、いろんな患者団体や学会からの圧力をも跳ね返せるような肝のすわった委員を選ばないと、今のドラッグ・ラグがさらに進むことになるのでよろしくお願いしたい。

　僕は漢方のことで非常に困っているんですよ、実際に。「有識者会議」でね、決めたんでしょうけども。ですから、その辺をいくら言葉面でそういうふうに（優先順位を付けると）言っても、本当にフィージビリティーのある、実現性のある委員を選んでほしい。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、非常に重要なご指摘でありますが、薬剤管理官がお答えできるようなご指摘かどうか分かりませんけれども、非常に重要なご指摘をされていると思います。

　「有識者会議」というのは今、（厚労省の）「未承認薬（使用問題）検討会議」とかいうのが既にあったわけですね。今、それはなくなっているわけですか？　大体、同じような専門分野の方たちが委員になるという、そういうイメージでいのかどうか、ちょっとその「未承認薬（使用問題）検討会議」の話に絡めて......、（説明を）頂けますか。

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　はい、薬剤管理官でございます。既に、「未承認薬使用問題検討会議」というのがございます。この「未承認薬使用問題検討会議」の場合はまさしく未承認薬で、適応外薬の問題をやっておりません。

　今回、新たにつくる「有識者会議」というのは、適応外薬についてもしっかりやっていくということが1つ、これまでと違うところでございます。
　人選については医薬食品局、医政局のほうでやってございますけれども、当然、その要望を受けた品目の医療上の必要性が判断できるような方を選ぶということが前提でございますので、その中で、実際に人選が進んでいるものと理解してございます。

　先ほど嘉山委員からお話があったことについても、会長のほうからお話がございましたので、ちゃんと関係の部局にきちっとお伝えしたいと思っております。
　今、私ども厚生労働省のシステムといたしまして、このような会議体をつくる場合には当然、（中医協よりも上位の）政務三役にきちっとご説明をして、ご了解を得ながら進めていくというのが基本でございますので、そのようなプロセスを経て、（中医協の承認を得なくても）きちっとした方が選ばれているものというふうに理解してございます。

　▼　政務三役が官僚組織に大胆に切り込めば、医療政策の決定プロセスが変わるかもしれないが......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、よろしくお願いいたします。ほかにございますか。（中略）　勝村委員、どうぞ。

[勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
　この、仮称の「有識者会議」というのは、当然公開される予定のものかどうか、確認させてください。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　事務局、どうぞ。

[保険局医療課・磯部総一郎薬剤管理官]
　薬剤管理官でございます。私ども、医薬食品局、医政局から聞いておりますのは、「公開でやる会議だ」というふうに聞いてございます。

　▼　同会議の下に設置する「専門班会議」（ワーキング・グループ）は非公開だろうか。なお、7つのワーキング・グループの座長候補として名前が挙がっているのは、▽花岡英紀・千葉大医学部付属病院臨床試験部副部長・助教　▽山本晴子・国立循環器病センター臨床研究開発部臨床試験室長　▽中林哲夫・国立精神神経センター治験管理室長　▽金澤實・埼玉医科大呼吸器病センター呼吸器内科教授　▽安藤正志・国立がんセンター中央病院　▽中川雅生・滋賀医科大医学部附属病院助教授　▽中村秀文・国立成育医療センター治験管理室長─の7人。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。勝村委員、よろしいですか？　（うなずく）　ほかに......、よろしゅうございますか？

　はい、それではご質問がこれ以上特にないようであれば、事務局（医療課）より説明のありました内容につきましては、中医協として承認するということにしたいと思いますけれども、よろしいですか。はい、ありがとうございます。（以下略）

　
　
　（この記事へのコメントはこちら）

　
【目次】
　P2 → 「平成22年度実施の薬価算定基準等の見直し案」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「ドラッグ・ラグはさらに進む」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P4 → 「本当に有識者かどうか分からないような人もいる」 ─ 嘉山委員
　P5 → 「有識者会議が一体どういうものか説明していただきたい」 ─ 牛丸委員（公益）
　P6 → 「政務三役に説明して了解を得ながら進めていく」 ─ 薬剤管理官

　厚労省はこの日、診療報酬の改定財源約5700億円のうち約4000億円を充てる急性期の入院医療について改定案を示したが、診療側の委員から「地域の格差が拡大する」など、地方の二次救急病院が切り捨てられる改定になることを懸念する意見もあった。
　また、地方では重篤な救急患者を受け入れる「救命救急センター」と同等の役割を果たしているにもかかわらず、基準が厳しいために指定が受けられない病院があることを指摘する声もあった。

　救急医療に取り組む地域の中核病院を評価する「総合入院体制加算」（旧入院時医学管理加算）について、茨城県医師会理事で日本医療法人協会副会長の鈴木邦彦委員は、「私どもの茨城では取れている病院が1つもない。人口300万人の県で1つも取れないような加算（の要件）をそのままにしておくと地域の格差が拡大する」と述べ、要件を緩和するよう求めた。

　これに対して、支払側の白川修二委員（健保連常務理事）は、「いろんな地域にいろんな問題がある」と理解を示しながらも、「全国一律の診療報酬の検討ということに際しては、ある程度、言葉は大変申し訳ないが、割り切らざるを得ない部分もある」と反対した。

　一方、「救命救急センター」について支払側の勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）は「もっと救急を積極的にやっていこうという医療機関が増えていかなければならない」として、「救命救急センター」を増やす考えがあるかを厚労省側に尋ねた。

　しかし、厚労省保険局の佐藤敏信・医療課長は「人口規模や効率化などを考えると救命救急センターが山のようにできるのは必ずしも効率的ではない」と否定。さらに、二次救急について次のように付け加えた。
　「二次救急は3000を超えるぐらいあるけれども、二次救急というのはレベルが、活動が活発な所とそうでない所までさまざまある。今回の診療報酬では、二次救急の中でもよく頑張っていただいている所、あるいは地域と連携して迅速に関連医療機関に紹介していく医療機関、こういった所にはかなり手厚く配分するように心掛けた。二次救急の中で頑張っていただいている所には相当配慮した」

　救急医療に関する同日の議論について、詳しくは2ページ以下を参照。
　

【目次】
　P2 → 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　P4 → 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　P5 → 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　P6 → 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　P7 → 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長

=====

■ 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　（10分間の休憩後）それでは、お約束の時間（午前10時55分）になりましたので、引き続き中医協総会を開催したいと思います。「平成22年度診療報酬改定における個別改定項目について」を議題といたします。（改定する個別項目を○○○点で示した）いわゆる「短冊」の（第1回目の）議論ということになります。

　事務局（保険局医療課）から資料が提出されておりますので、説明をお願いします。

　▼　資料（PDF：469KB）はこちら。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　はい、それでは資料は「総─5」（骨子における重点課題関連項目・入院）になります。また、「総─5」でご議論いただくに当たりまして、委員の皆様方には「平成22年度診療報酬改定に係る検討状況について」を、いわゆる「現時点の骨子」を（1月15日の総会で）ご提示しております。（中略）

　▼　厚労省は、今年最初に開かれた1月13日の総会で「これまでの議論の整理」を示し、同日の議論を踏まえて文言を一部加筆・修正した「現時点の骨子」を15日の総会で提示した。続く20日は先進医療の保険導入と再診料の議論が中心で、22日には福島市内で公聴会を開催。そして、この日の「短冊」の議論に入った。

　今回の「総─5」という資料（短冊）は、基本的には「現時点の骨子」に沿う形で準備をいたしております。ただし、「現時点の骨子」の中から、「総─5」は（約5700億円の改定財源のうち約4400億円を充てる急性期の）「入院」というところに限定し、さらに......。

　そもそもが（現時点の骨子に）「重点課題」がありましたので、「重点課題の中で入院に限ったもの」ということで（今回の資料を）準備しております。（中略）

　▼　「重点課題」は2つで、「救急、産科、小児、外科等の医療の再建」と、「病院勤務医の負担の軽減（医療従事者の増員に努める医療機関への支援」。

　それでは､（資料を）めくっていただきまして......、1ページ目からでございます。「救急医療の充実に係る評価」ということです。もう、あの......。

　（第1項の）「基本的な考え方」については、もう既におおよそ何度か基本小委でもご議論いただきましたので（説明を省略して）、（第2項の）「具体的な内容」......、まあ、（2月中旬に厚労相に提出する予定の）答申書の作成に向けて、イメージをつかんでいただくということで、（改定する項目の）具体的な内容をお示しするという形にしております。（中略）

　▼　以下、「救急入院医療の充実に係る評価」（P1～3）、「ハイリスク妊産婦に係る医療の更なる評価」（P4～5）、「新生児集中治療・救急医療の評価」（P6～8）、「小児急性期救急医療の評価」（P9～10）、「ＮＩＣＵ入院患者等の後方病床の充実」（P11～14）について、資料を読み上げる形で説明した。特に踏み込んだ解説はなかった。

　（14ページまで説明を終えたところで）どういたしましょうか、（資料は32ページまであるが）一応ちょっと......、ここまでが急性期、それから、産科、小児科......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、それでは一通り区切りが付きましたので、今ご報告いただいた内容について、ご質問、ご意見を頂きたいと思いますけれども......。

　まあ、この（通称）「短冊」というものはですね、まだ具体的な点数は入っておりませんけれども、基本的に「点数を上げるのか下げるのか」ということ、それから、「算定要件を変えるならばどういう算定要件にするか」といったところが中心の議題になるかと思いますので、この辺を中心にご意見、ご質問を頂きたいと思います。

　これは「重点課題」の中ですので、基本的には要件緩和、それから評価は新設するか引き上げるかというような視点で書かれたものがほとんどだと思いますけれども、ご質問、ご意見を頂きたいと思いますが......。

　ま、せっかく細かく分かれていますから、まずは急性期......、「救急入院医療の充実に係る評価」という1ページから3ページまでのところで何かあればご質問、ご意見を頂きたいと思います。はい、嘉山委員、どうぞ。

　
【目次】
　P2 → 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　P4 → 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　P5 → 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　P6 → 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　P7 → 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長

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■ 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　ちょっとあの......、記憶がっきりしないので定義を教えていただきたい。「救命救急センター」の定義は何でしょうか？

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、事務局（保険局医療課）、よろしいでしょうか。救命救急センター......。

　▼　厚労省は「救急入院医療の充実に係る評価」として、▽救命救急入院料の評価の見直し　▽特定集中治療室に関連のある入院料の見直し　▽救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算の評価の引上げ　▽救急搬送患者地域連携受入れの評価の新設─の5項目を挙げた。
　このうち、「救命救急センター」の充実度に応じた加算を設定している「救命救急入院料」については、「今般充実度評価の見直しが行われたことも踏まえ、評価の高い救命救急センターの評価を引き上げる」として、「充実度評価Aの加算」（1日につき500点）を引き上げるとともに、「充実度評価Bの加算」を新設する方針を示した。なお、医政局指導課が所管する「救命救急センターの充実段階評価」（充実度評価）については、「補助金受給基準に過ぎない」との批判もある。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　えーと、ちょっと今日、手元に資料を持ってきておりませんので申し訳ありませんが、医政局指導課のほうで「救命救急センターはこういうもの」ということで、その施設基準とか対応の状況とか、基準があります。間に合えば次回に......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありが......。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　というのはですね、この「救命救急センター」を各都道府県で定めたときに、要件が整っているにもかかわらず、数を制限されたという記憶があるんですよ。「1県いくつ」だとか......。

　実際は「救命救急センター」としての機能をちゃんとやっているにもかかわらず数が制限されたので、そういう基準に入っていない所はこれから抜けるんですか？　そうすると（救命救急センターを）何も助けることにならないんで......。そういう所こそ、"立ち去り型"の勤務医が出ているんですよね。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　分かりました。医療課長どうぞ。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　はい。（前医政局指導課長ではなく）保険局の立場としてみれば、「救命救急センター」というのは別途（基準が）決められておりますので、「その決められた範囲で」ということになります。

　ただ、実態として申しますと、医政局指導課で「救命救急センター」という制度ができて要件が決められたときに、「おおむね人口100万人に1か所程度」ということで整備が進められまして、全国各県で「救命救急センター」を指定する際に、ある程度、「人口100万人に1か所程度」ということで整備した経緯がございます。

　その際には、補助金が付いておりましたので、補助金の配分というところも絡めまして、ま、ある意味の、指定の数の......、「制限」と申しますか、「基準」みたいなものが決められていたようです。
　で実態......、最近までも、「もうこれ以上は必要ありません」とか、「もうこれぐらいで十分だと思います」というようなことで、県でも判断されていたようです。

　で、2年ほど前に、ある程度そういう実態に合わない、あるいは最近のように「救命救急センターが十分」と言っていたけれども、「中等症・軽症の患者さんが救命救急センターに殺到する」とか、あるいは「さばききれない」という問題が出てきたので、補助金の問題はあるにしても、「人口100万人に1か所ということにこだわらずに指定していい」という通知が出ていると思います。
　各県がそうした趣旨を踏まえて、今後は指定については弾力的にやっていただくんだろうと思います｡指定されれば、私ども（保険局医療課）のほうでは、指定に則って点数が評価される。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。嘉山委員、どうぞ。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　そうすると、従来医政局が指定していたあの定義ではなくて、都道府県が「救命救急センター」と認めれば、この点数が付くと考えていいのですか。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　医療課長、どうぞ。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　その通りです。ただし、先ほどから何度も言っておりますが「基準」がありますので、その「基準」を満たしていただかなければなりません。先ほども説明いたしましたが、「充実度評価」ということで、誰でも分かる形で......。（ここで嘉山委員が割り込む）

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　もちろん分かりますよ。（佐藤課長、無視して説明を続ける）

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　（誰でも分かる形で）評価をされてしまうので、そこで......（嘉山委員が「もちろんそう」とさえぎるが振り切る）......というわけにはいきません。（語気を強めて）評価に応じて点数も設定される。

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　だから私が言ったのは、「制限」があったので十分な機能を持っている病院でも、当時は「救命救急センター」という名前が付けられなかったんです。
　例えば山形......、岩手県なんか四国の3分の2ぐらい広い面積で、人口は（四国の）1つしかならないんですよ。ところが実際の救命救急センターは海側と山側でやっているわけですよね。ですから、その辺をちゃんと認めていただかないと実際はそういう......、あの時の医政局が認めていない救命救急センターから壊れているんです。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　医療課長、どうぞ。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　あの......、（笑いながら）医政局指導課マターではあるんですが、ポイントを2つ申します。まず1つは、「人口100万人に1か所程度」という目安があり、またその目安に則って補助金が付いているということもあり......。
　過去のある時点においては、かなり厳格にそういったルールで展開していたということで指定されなかったというのも（原因として）1つあると思います。

　それから2つ目は、「救命救急センター」の基準はかなり厳しいので......。例えば、具体的に（県の）お名前が挙がるとしたら、岩手県のような、あるいは東北のある一部の県では......。
　実は、（救命救急センターの）人員配置基準がひじょーーに厳しいので、それを欠いてしまうと落ちてしまうので、むしろ最近の医師不足や看護師不足の中で、「泣く泣く」と申しましょうか、「指定が受けられない」、あるいは「充実度評価でずーっと下のランクになってしまう層」という所があったように聞いております。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。（嘉山委員へ）では、よろしいですか？

[嘉山孝正委員（山形大医学部長）]
　答えになってないです。（指定を）受けられるんですね？　県がオーケーすれば。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　（声を強めて）基準を満たして県がオッケーをして、その上で点数の評価が出るということです。もちろん、（救命救急センターに指定されても）「充実度評価」で改めて事後も評価されるという要件が付きます。（嘉山委員、軽くうなずく）

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　ということです。はい、ほかにございますか。鈴木委員、どうぞ。
　

【目次】
　P2 → 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　P4 → 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　P5 → 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　P6 → 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　P7 → 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長

=====

■ 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　

[鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事、日本医療法人協会副会長）]
　（地域の中核病院を評価する）「入院時医学管理加算」ですが、（秋田、和歌山のほか）私どもの茨城では取れている病院が1つもない。人口300万人の県で1つも取れないような加算、「（要件が）そのままでいいのか」ということを以前お話ししたと思いますが......。

　▼　「入院時医学管理加算」を算定するには、▽内科・小児科・外科・整形外科・脳神経外科・産科すべての診療科の入院医療提供と精神科の24時間対応　▽24時間の救急医療提供　▽外来縮小　▽病院勤務医の負担軽減体制の整備　▽全身麻酔年800件以上─など厳しい要件をクリアすることが必要。意外と知られていないかもしれないが、この算定要件は中医協で全く議論されず、医療課の専権である「通知事項」で決められた。「勤務医の負担を軽減するため」という名目で新たに評価するような点数をいろいろとつくっても、最終的には医療課の担当者が鉛筆をなめながら"勘と度胸"で決めてしまう。つまり、「中医協で診療報酬を決定する」とは言い難いのが実情。

　（今回の厚労省案は）「（要件の）緩和」ではなくて「名称変更」ということで、（厳しい要件）そのままということになってしまったのですが......。
　秋田とか和歌山とか、「入院時医学管理加算」を取れていない病院が1つもない県があったと思いますが、そのままにしておくとやはりこう......、地域の格差が拡大すると思いますので、ぜひ、「なぜ取れないのか」を調べていただいて......。

　何かこう......、代替できるものがないのか、要件によって解釈が違うことはないのか、ぜひちょっと......、何て言うんですかね、検討していただければと思うんですけど、いかがでしょうか？

　▼　「入院時医学管理加算」を算定している施設数は（平成19年10月1日現在）212施設、（平成21年6月1日現在）174施設。詳しくは、2009年12月18日の基本問題小委員会の資料を参照。二次医療圏別の取得状況が出ている。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　この問題は......、（これまでの議論で）「地方の病院がなかなか取りづらい」という意見が随分出ていたわけですが、事務局（保険局医療課）の原案としては「要件については従来通り」ということで、名称のみ（総合入院体制加算に）変更という形になっているわけですけれども、なぜそういうふうにしたのか、基本的な考え方がもしあればお聞かせいただきたいと思います。

　▼　資料の記載は次の通り。「入院時医学管理加算については、平成20年度診療報酬改定において、十分な設備等を備え、産科、小児科、精神科等を含む総合的かつ専門的な入院医療をいつでも提供できる体制を有する病院について評価するものとなったところであり、その趣旨を明確化するために名称を変更する」。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　この問題については、前回改定から今日に至るまで何度も議論がありまして、「どちらが正しい」「どちらが間違っている」ということではないのかもしれませんけれども......。
　前回改定の時の「入院時医学管理加算」の考え方というのは何度も申しておりますが、総合的に診療能力がある、しかも救急に対応できるということで、そういう病院を評価するということになっていたと思います。

　この考えというのは、必ずしもこれまで一般的に語られてきた「医療機関の分化・連携」という流れからすると、（多くの診療科がある総合的な病院は）「ちょっと違う」と思われるかもしれませんが、一方で分化と連携を進めながら、総合的に、（大学病院など高度な医療を提供する特定機能病院に準ずる）"最後の砦風"に機能していただく病院を評価する、という仕組みもあっていいだろうということで、こういうことになっております。

　それから、（前回改定後）この間に一番大きかったのは......。結局、前回（改定）ですと、「入院時医学管理加算」を算定できた施設が200を超えていたのに、特に（平成）20年の段階では「なかなかこの基準が厳しい」、あるいは「基準の意味、理解が難しい」「体制が整わない」ということがあったのかもしれませんけれども、最初の段階では（算定施設が）100（以下）とか、そういう段階にとどまっていたので、始終ご議論があったかと思います｡

　▼　勤務医の負担軽減策について前回改定の影響などを審議した2009年5月20日の中医協総会で、邉見公雄委員（全国公私病院連盟副会長）は「平成20年度改定はほとんど影響を与えなかったのではないか。病院勤務医の負担の軽減等は悪化に歯止めすらかかっていない」と指摘。その上で「入院時医学管理加算」に触れ、「算定施設は88か所、これは四国と同じ。あまりにも少ない。（全国に）9000近くある病院のうち、88か所しか算定できないような『入院時医学管理加算』では、屁のツッパリにもならない」などと批判した。

　（算定施設の）実態としては、（改定後）1年を経過するぐらいの過程で、数だけでは前回以上の施設が届出をして認められているということですので、数だけで言うならば前回以上のものは確保できているんじゃないのかと思います。

　▼　算定施設数を増やすため、08年12月26日付の疑義解釈通知（その6）で「治癒」の要件を緩和したことが功を奏したのか......。

　そういう意味で、これがこのままでいいのかどうかというのはまだご議論があろうかと思いますけれども、現時点では20年（改定）の考え方を生かして、しかし、「名は体を表すように」ということで名前を（総合入院体制加算に）変えた。

　また蛇足になりますけれども、総合的な体制を取っている病院の評価と併せまして、救急医療、あるいは後方病床というのは、ある程度、役割を特化したものについては、それぞれの項目の中で......。

　今日、全部紹介できるかは別として、「相当程度の評価をする」ということにしておりますので......。「入院時医学管理加算（総合入院体制加算）が取れないから、もう病院としては全然評価がなされない」ということではなくて、個々の診療報酬の専門的な分野、特化した分野での評価の中でまたご検討いただければと思います。

　▼　「ほかで頑張ればいい」という意味に聞こえる。サラリーマンが査定で給料を下げられるとき、しばしばこんな説明をされる。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、あの......、分かりました。ただ、（これまでの）議論の中ではですね、地方の中堅の病院に対する評価というものが、「前回改定で十分だったか」という意見が出ていたわけでありますから......。

　この「入院時医学管理加算」だけではなく、ほかの所（項目）も含めて、（二次救急に取り組む中小病院など）そういう所への（診療報酬上の）配慮というものがいずれ紹介があるということを前提に、何らかの（評価の）形があるのかどうかという、その辺の考え方をちょっとお聞かせいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。医療課長、どうぞ。

　▼　遠藤会長も中小病院への影響を心配している様子。「15対1入院基本料」を算定している病床の点数引き下げなど、全国の中小病院にとって好ましくない改定になるのだろうか。ちなみに、全国約8700病院のうち急性期の入院医療を担うDPC対象病院・準備病院は1500程度。「入院時医学管理加算」を算定できる中核病院は約200施設、大学病院など高度医療を担う特定機能病院は83施設。入院の改定財源である4000億円超の行き先をザックリ予想すれば、「20億円を200病院にばらまく」といったところか。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　今日はあの......、ザッと32ページ紹介したいうちのおおよそ3分の1ぐらいを紹介しました。（資料の）後段のほうに出てきますので......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　分かりました。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　また、それ以外に細かなものでも、いくつか......。2ページで言いますと、入院を必要とする程度の方ということになりますが、救急だけに限定するならば、「救急医療管理加算（・乳幼児救急医療管理加算」（の引き上げ）というものも......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい。そういう意味で、ここ（入院時医学管理加算）の所の要件は変えていないけれども、（救急医療に取り組む病院を評価するという）それなりの考え方は全体の中に反映されているのだというのが今のお答えだったと思います｡また、個別に議論していただきたいと思いますけれども......。（邉見委員が挙手）

　邉見委員、何かありますか、はい、どうぞ。
　

【目次】
　P2 → 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　P4 → 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　P5 → 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　P6 → 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　P7 → 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長

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■ 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　

[邉見公雄委員（全国公私病院連盟副会長）]
　（前回改定の影響について中医協の）「検証部会」（が実施した調査の）フリーコメント（自由記載欄）の中でですね、やはり総合的な入院体制、救急体制をやっていても周りに（連携する病院がない地域では）......、治癒・逆紹介率が（総退院患者数の）40％以上という（厳しい算定要件）......。

　あの逆紹介......、周りに......、「地域（連携）クリティカルパス」の（議論の）ときにも申し上げましたが、周りに（退院患者の）受け手がない所が割とあるんですね。
　たぶん鈴木先生の所、（茨城県がゼロなのは）そういうところも（原因として）あるんだろうと思うんです。いろんな意味で、あの40％というのは厳しいんじゃないかというのがフリーコメントの中にたくさんありましたので......。

　またほかの所で、確かにいろいろ（評価を）考えていただいてますのでこれ以上申し上げませんけれども、ちょっと、（総合入院体制加算の要件緩和などを）考えていただきたいなあと思います｡

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、そうするとまあ、恐らく「総合入院体制加算」の要件緩和ということをご要望ということですけれども、40％をもう少し下げたほうがいいのではないか、具体的なご提案になっているわけなんですが......。

　ちょっとこの件に関して、ほかの方からもご意見を頂ければ......。要件緩和の方向で複数意見があれば議論を進めていけると思いますけれども......。（鈴木委員が挙手）　鈴木委員、どうぞ。

　▼　西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）、発言する気配なし。

[鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事、日本医療法人協会副会長）]
　邉見委員がおっしゃったようにですね、うちの茨城で「なぜ取れないのか」を調べてみたらですね......、取るべき病院が一杯あるんですよね......。

　県北のほうはやっぱり、産科や小児科がないとか、本当に厳しい状況なんですが、（茨城県内の）中心のような医療資源が恵まれた地域でも（逆紹介率）40％がクリアできないということなので......。

　私が言ったのは、地域によって（要件の）解釈が違っていないのかな......、地方の県は厳しく取っているのかなとか、そういうふうに思ったので、ぜひ調べていただければと思います。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　「逆紹介率40％」がハードルとして厳しいのではないかということで......。これはある意味、周りの病院の環境の問題ですので、個々の病院の努力とは若干違うのではないかということですけれども......。
まあ、こういうご主張が2号（診療）側から出ておりますが、1号（支払）側、何かコメントございますか。はい、白川委員、どうぞ。
　

【目次】
　P2 → 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　P4 → 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　P5 → 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　P6 → 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　P7 → 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長

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■ 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　

[白川修二委員（健保連常務理事）]
　すいません、今現在の（入院時医学管理加算の）要件を全部の中に入っているわけではないんで、この場で適切な回答はもちろんできないんですけれども......。

　確かに、いろんな地域にいろんな問題があるというのは、先生方のご発言の中で私も理解を深めてきておりますけれども......。全国一律の診療報酬の検討ということに際しましては、ある程度......、言葉は大変申し訳ないですが、割り切らざるを得ない部分もあると思うんですね。

　確かに鈴木先生がおっしゃる通り、「都道府県によって解釈がちょっと違うんじゃないか」というご指摘も現実にはあるかもしれませんが、そういったことは「診療報酬の算定要件をどう解釈するか」という日常のルーチンの話だと思いますので、それはあの、事務局（保険局医療課）のほうでよく調べていただいて、ルーチンとして解決していただければいいと思います｡

　邉見先生の（意見）......、「地域によってこういう（連携病院がない）所もあるんだ」ということは分かりますが、私は全体のことを考えれば算定要件などを変える必要はないというふうに、今現在は思っております。

というのは、前回もかなりの加算をして良い方向に改定したと理解しておりますので、もし実態が合わないということであれば、今後いろいろデータを積み重ねてですね、そのときに算定要件の議論をするというステップのほうが正道と考えております。以上でございます。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、ありがとうございます。事務局（保険局医療課）、何かございますか？

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　特にないんですけれども、一般論で申し上げれば、明文化されたもの、特に数字等で示された客観的に判断できるような要件とか施設基準の内容については基本的にローカルルールがないんだろうというふうに理解しますし、あるようであれば、むしろ是正していかなければならないと考えておりますので、今後そういうふうに......。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　まあ、ローカルルールの問題というよりも......。ローカルルールの話がちょっと出ちゃったんで、そっちに話が引きずられていますが、そういう話ではなくて......。

　（早口で）40％が地域によっては達成できない所があるので、それを下げてほしいというのが恐らく邉見委員のご意見だということなんで。その辺のところが、エビデンスとしては「検討部会」（の調査）の記載の中にあったということです。

　そういうご議論もあったので、ちょっともう一度、その辺のところをまたご検討いただいた上で改めて（資料を）出していただければと思います。また改めてここでご議論させていただきます。（中略）

　▼　この後、北村光一委員（経団連社会保障委員会医療改革部会長代理）が「今回の改定でNICUの満床がどの程度緩和されるのか、見通しを教えてほしい」と質問。佐藤課長は「数字として把握していないが、学会や関係者から寄せられた要望におおむね応える方向で検討している」と回答した。

　「救急入院医療の充実に係る評価」につきましては、ただ今の「総合入院体制加算」の要件について「要検討」ということでありますので、そこの所はあれ（継続審議）ですけれども......。
　ほかについては、基本的にこのような方向性でよろしゅうございますか？　勝村委員、どうぞ。
　

【目次】
　P2 → 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　P4 → 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　P5 → 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　P6 → 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　P7 → 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長

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■ 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長
　

[勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
　（救急医療を評価するという）方向性は良いと思うんですけども、繰り返し言ってきたように、救急に関しては量も質もですね、ドラスティックに......、していただきたいと思って、「この場（中医協）でできる限りのことを」ということでお願いしてるんで、改めて点数設定なんかもそういうことをお願いしておきたいということと......。

　それで今、短期的には救急をやっておられる所が充実していくようにということですが、それ以上に質や量を高めていくためには、救急にもっと関心を持つ、もっと救急を積極的にやっていこうという医療機関が、医療関係者が増えていかなければならない。そういう流れができてほしいと思うんですけれども......。

　それで、先ほど嘉山さんの話を聴いて思ったんですが、過去に（中医協・基本問題）小委員会で資料が出たと思うんですけれども、例えば、「救命救急センター」なんかもですね、やや量が減るよりも増えていくぐらいのことが、今回の診療報酬の結果、動いていくぐらいのことのほうが、やはり僕としては......。

　それほど、救急医療というのはもっともっと充実していいと思っているんですけど、そういう連携というかですね、実際にどういう状態になっていて、どういう課題があってとかの関連性とかも、「ちょっと医政局マターだから」という話とか、「公費との関係が......」ということを越えてですね、ここ（中医協）でやっていることがより、この点数がより勤務医の現場で生かされていくというような、なんか......、ぜひお願いしておきたいと思うんですが、その辺こう、何か（医療課の考えを）頂ければと思います。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　先ほどの（佐藤課長の）お話ですと、「学会からヒアリングをしている」とかですね、あるいはここの場でも実際に学会の代表からヒアリングをさせていただいたということがあって......。

　そういったような視点から一応、制度設計をしているというようなお話のように承りましたけれども......。医療課長、ただ今、勝村委員がおっしゃっられたことについて何かコメントございますか。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　はい。ちょっと保険局の所管を離れて広くご質問を頂いたように思いますので少し整理いたしますと、実態から申しますと「救命救急センター」は順調には増えております。

　ただし、先ほど嘉山委員からの質問にもお答えしましたように、「救命救急センター」の基準はかなり厳しゅうございますし、また、認定された、届出が受理された後も「充実度評価」のようなものをされますので、「急増する」というところまでは行きません。
　また人口規模等、あるいは効率化を考えると、「救命救急センターが山のようにできる」というのも必ずしも効率的ではないと思います｡そういう意味では、順当な方法で伸びておりますし、それを後押しするような点数になっているだろうと思います。

　また、二次救急（医療機関）につきましては、3000を超えるぐらいありまして、これは横ばい、あるいは一時的には下がったりもしたんですけれども......。
　これは何度も繰り返し（申し上げ）ておりますように、二次救急というのはレベルが、レベルと言いますか活動が活発な所とそうでない所までさまざまございまして、今回の診療報酬では「救急医療管理加算」のように、二次救急の中でもよく頑張っていただいている所、あるいは救急患者の対応をして地域と連携して迅速に関連医療機関に紹介していく医療機関、こういった所にはかなり手厚く配分するように心掛けたつもりですので、二次救急の中で「頑張っていただいている所」には相当配慮して......。

　本当の数というとなると分かりませんが、「質の高い二次（救急）医療機関が増えていくだろう」というふうに考えております。

　▼　厚労省が昨年9月30日の中医協・基本問題小委員会で示した資料（二次救急医療機関の1施設当たりの年間救急搬送患者数）によると、1年間に1万1000台（1日30～40台）を超える救急車を受けている病院もあったが、全く受け入れていない救急病院が約半数あった。資料（PDF：486KB）はこちらの10ページ。このデータを1つの基準にして加算することも考えられるが、救急車の受け入れ数はその地域の人口や患者数の影響を受けるのではないか。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　勝村委員、どうぞ。

[勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）]
　そう言っていただけたらありがたいんですけれども、つまり（診療報酬改定の）結果として救急医療の質や量が高まっていってほしいわけで......。

　やはり、中医協だけが独りよがりになっていて......、ということにならないように連携をお願いしたいと言い続けてきたんで、医政局のほうでできるだけ......、「救命救急センター」を1つとっても、......していくべきだというのをしっかりやってもらって、そこと連携して後押ししていく形になってるんだというふうに思えたので、そういう形で（補助金など）公費との関連も1号（支払）側としては......。

　公費のことが足かせになって何か認定ができないとか、そういう話を嘉山さんからお聞きしたので、ぜひ密に連携し合ってですね、縦割りでなしに本当に連携してやっていただきたいということを強くお願いしたい。

[遠藤久夫会長（学習院大経済学部教授）]
　はい、貴重なご意見、ありがとうございます。それでは、「救急入院医療の充実に係る評価」、これはよろしゅうございますか？　基本的にこのような方向で、（総合入院体制加算の要件については）また再度（議論する）。（以下略）

　▼　外口崇保険局長は前医政局長、佐藤課長は前医政局指導課長。補助金を"武器"にする医政局との連携はバッチリではないだろうか。拠点化・集約化はより一層進むだろう。二次救急を担う中小病院がバタバタと潰れてしまって、大病院と連携する病院が消えてしまうという事態にならなければいいが......。

　
　
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【目次】
　P2 → 「平成22年度診療報酬改定の個別改定項目」を提示 ─ 厚労省
　P3 → 「医政局が認めない救命救急センターから壊れている」 ─ 嘉山委員
　P4 → 「地域の格差が拡大する」 ─ 鈴木委員
　P5 → 「総合的な入院・救急体制でも周りに受け手がない」 ─ 邉見委員
　P6 → 「地域にいろんな問題があるが割り切らざるを得ない」 ─ 白川委員
　P7 → 「二次救急はレベルがさまざま」 ─ 厚労省課長