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131415161718 19 202122 23 24251234567 89101112バスや電車で1人で外出していますか日用品の買い物をしていますか預貯金の出し入れをしていますか友人の家を訪ねていますか家族や友人の相談にのっていますか生活機能全般社会参加運動器栄養閉じこもり口腔物忘れ社会参加運動器栄養口腔物忘れこころこころはい[0点]はい[0点]はい[0点]はい[0点]はい[0点]はい[0点]はい[0点] はい[0点]はい[1点]はい[1点]はい[1点]いいえ[1点]いいえ[1点]いいえ[1点]いいえ[1点]いいえ[1点]いいえ[1点]いいえ[1点] いいえ[1点]いいえ[0点]いいえ[0点]いいえ[0点]いいえ[0点]いいえ[0点]いいえ[0点]いいえ[1点]いいえ[0点]いいえ[0点] いいえ[1点] いいえ[0点]いいえ[0点]いいえ[0点] いいえ[0点] いいえ[0点]いいえ[0点]はい[1点]はい[1点]はい[1点]はい[0点]はい[1点]はい[1点] はい[0点] はい[1点]はい[1点]はい[1点] はい[1点] はい[1点]はい[1点]いいえ[0点]はい[1点]階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか椅子に座った状態から何もつかまらず立ち上がっていますか15分位続けて歩いていますかこの1年間に転んだことがありますか転倒に対する不安は大きいですか6カ月で2∼3KG以上の体重減少がありましたか身長( )CM体重( )KG BMI(体格指数)が18.5未満ですか半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたかお茶や汁物等でむせることがありますか口の渇きが気になりますか週に1回以上は外出していますか昨年と比べて外出の回数が減っていますか周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか今日が何月何日か分からない時がありますか(ここ2週間)毎日の生活に充実感がない(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる(ここ2週間)自分が役立つ人間だと思えない(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする※BMI(体格指数)=体重(KG)÷身長(M)÷身長(M)点点点点点点点閉じこもりLOHASMEDICAL
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