情報はすべてロハス・メディカル本誌発行時点のものを掲載しております。特に監修者の肩書などは、変わっている可能性があります。
診療報酬 初歩の初歩
診療報酬を積み上げて、あなたの医療費が決まるまで。
今の医療費の決め方は、診療報酬を積み上げる「出来高払い」が主流です。受けた診療の内容に応じ、人件費や医療材料費などすべての費用を足して、その都度医療費が決まるおなじみの仕組みですね。
それに対し、現在一部の病院では、患者の病気や病状などによって入院１日あたりの診療報酬点数が決まる「包括払い方式（ＤＰＣ＝vol.22参照）」が導入され、そのメリット・デメリットが検証されています。
さて、本題です。おなじみの「出来高払い方式」では、診療報酬点数はどのようにして積み上げられていくのでしょうか？
今号の特集１が高血圧なので、「高血圧で近所の診療所に通院し、薬を院内処方してもらっている」というケースの流れを図表化してみました（上図）。
医師に会ってから薬を手に帰るまでの過程で、いつの間にやら全部で９項目の点数が積み上げられているのが分かります。この点数を十倍した金額に、さらに自己負担率をかけたものが患者の支払い額となります。
これだけなら、項目名と内容を覚えれば、なんとなく分かったような気になれそうです。しかし、実はその陰に、「□□の場合は△点である」という数多くのただし書きが潜んでいるのです。
例えば、「外来管理加算」と「継続管理加算」は、200床以上の病院（コラム参照）では加算されません。これを知らずに、大病院から診療所に通院先を変えた人なら、「なぜ同じ内容なのに支払い額が上がるのか」と思うかもしれません。
診療報酬の点数そのものは全国一律でも、その運用しだいで、同じ病気や症状でも払う医療費が違う場合があるのです。
今の医療費の決め方は、診療報酬を積み上げる「出来高払い」が主流です。受けた診療の内容に応じ、人件費や医療材料費などすべての費用を足して、その都度医療費が決まるおなじみの仕組みですね。
それに対し、現在一部の病院では、患者の病気や病状などによって入院１日あたりの診療報酬点数が決まる「包括払い方式（ＤＰＣ＝vol.22参照）」が導入され、そのメリット・デメリットが検証されています。
さて、本題です。おなじみの「出来高払い方式」では、診療報酬点数はどのようにして積み上げられていくのでしょうか？
今号の特集１が高血圧なので、「高血圧で近所の診療所に通院し、薬を院内処方してもらっている」というケースの流れを図表化してみました（上図）。
医師に会ってから薬を手に帰るまでの過程で、いつの間にやら全部で９項目の点数が積み上げられているのが分かります。この点数を十倍した金額に、さらに自己負担率をかけたものが患者の支払い額となります。
これだけなら、項目名と内容を覚えれば、なんとなく分かったような気になれそうです。しかし、実はその陰に、「□□の場合は△点である」という数多くのただし書きが潜んでいるのです。
例えば、「外来管理加算」と「継続管理加算」は、200床以上の病院（コラム参照）では加算されません。これを知らずに、大病院から診療所に通院先を変えた人なら、「なぜ同じ内容なのに支払い額が上がるのか」と思うかもしれません。
診療報酬の点数そのものは全国一律でも、その運用しだいで、同じ病気や症状でも払う医療費が違う場合があるのです。
医療機関は入院用ベッドの数によって分けられます。 診療報酬は、患者がどんなタイプの医療機関にかかったかでも点数が違ってきます。その際、医療機関を分類する基準になるのは、入院用のベッドの数。施設そのものの大きさや医師の数などによって規模を分類するわけではないのです。
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