「予想外に長い時間を取ってしまった」 中医協会長

投稿者: 新井裕充 | 投稿日時: 2012年12月01日 07:02

■ 中央社会保険医療協議会・総会
平成24年11月28日(水)10:00~11:58  厚生労働省講堂(低層棟2階)

[議題]
○ 医療機器の保険適用について
○ 臨床検査の保険適用について
○ 先進医療会議の検討結果の報告について
○ 診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会からの報告について

[森田朗会長(学習院大学法学部教授)]
 (前略)次に、「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会からの報告について」を議題とする。

 「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会」の田中分科会長が「本日はご都合がつかない」ということなので、代理として、関原分科会長代理より、ご説明をお願いしたい。

 ▼ 資料はこちら 

[関原健夫・分科会長代理(公益委員、日本対がん協会常務理事)]
 医療機関等における消費税負担については、「社会保障・税一体改革」の法文に記載がある。

 ▼ 資料はこちら

 「一定の基準に該当するものに対し区分して措置を講ずることを検討し」とある。

 さらに、「医療機関等の消費税の負担について、厚生労働省において定期的に検証を行う場を設ける」ということが明記された。

 これを受けて、この中医協に「医療機関等における消費税負担に関する分科会」が設置され、本年6月以降、過去の消費税の導入、あるいは改定時の対応、経過等について、約4回の議論を行ってきた。

 「高額投資」への措置を行うのは今回が初めてであり、分科会の議論の過程でも、医療機関等の設備投資に関する実態調査をすることが必要ということになった。

 「医療機関等の行う高額投資に係る消費税負担の状況把握に関する調査専門チーム」が設置された。

 この調査専門チームからの報告が10月31日の第4回の分科会でなされた。

 ▼ 資料はこちら、議事録はこちら

 この内容について、本来は分科会長が……だが、出席できないということなので、私から報告する。調査専門チームのメンバーは、資料に書いてある。

 ▼ メンバーは以下の8人(敬称略)。石井孝宜(座長、石井公認会計士事務所)、伊藤数馬(虎の門病院事務部長)、伊藤伸一(日本医療法人協会副会長)、加藤進治(パナソニック健保組合常務理事)、近藤正明(アーツ税理士法人)、中村勝文(日本歯科医師会税務委員会委員長)、西田大介(西田公認会計士事務所)、三上裕司(日本医師会常任理事)

 9月26日から、約1か月の間に3回の会合を開催した。「医療機関等の行う高額投資に係る消費税負担の状況」について予備調査を行い、設備投資等に関する趨勢分析を行い、今後実施する本調査の手法、すなわちデータの入力方法、調査項目、調査票、本調査実施のスケジュール等を検討した。

 予備調査は、病院13、一般診療所10、歯科診療所10、薬局10の合計43施設から固定資産台帳の提出や質問票に対する回答を頂く形で実施した。

 今後、「医療機関等の行う高額投資に係る消費税負担の状況」に関する本調査に関しては、この報告書における調査方法に基づいて実施することに分科会としては了承した。

 この点について、総会でのご議論、ご承認を頂きたい。

 なお、この報告書の内容について、事務局から補足説明をお願いしたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 事務局、どうぞ。

[厚労省の竹林経治・保険医療企画調査室長]
 まず、資料「医療機関等の行う高額投資に係る消費税負担の状況把握に関する調査専門チーム報告」をご覧いただきたい。(中略)

 ▼ 資料はこちら

 次に、「医療機関等の設備投資に関する調査・調査票(案)」をご覧いただきたい。

 ▼ 資料はこちら

 これについては、分科会でいくつかの点について議論があり、最後は分科会長に一任するという形になった。

 この調査票は、10月31日の分科会で示した調査票を修正したもので、議論があった点のみ説明する。

 3ページ。これは、医療機器や調剤用機器などについて機能別に分類して、その取得価格を記入していただくものだが、これについて3つの点が議論になった。

 1つ目は、回答の対象となる医療機器などの範囲。元の案では、病院については「500万円以上」の機器。病院以外については、金額によらずすべての機器だった。

 ▼ 【原案】 → 「病院の方:500万円以上の機器についてご記載ください(注1、注2)」「一般診療所、歯科診療所、薬局の方:金額によらず全ての機器についてご記載ください」。【修正案】 → 「病院(300床未満)の方:金額によらず全ての機器についてご記載ください」「病院(300床以上)の方:原則として500万円以上の機器についてご記載ください(注1、注2、注3)」。

 病院についての「500万円」という下限の設定については、注2にあるように、病院側の回答の負担を考慮して設定された。

 この点について、「病院もすべての機器を回答すべき」との意見や、「病院の規模に応じて、金額の中に下限を設定すべき」との意見があった。

 これらの意見を踏まえ、「300床以上」の病院についてのみ、「500万円」という下限を維持する。

 2つ目は、医療機器の分類方法で、8ページ。(中略)30分類だが、元の案は90分類だった。(中略)

 3つ目は、調剤用機器分類表で、9ページ。これについて、「より回答しやすい形にすべき」との意見があり、その委員から別の分類案を提示していただいたので、それをそのまま採用した。事務局からの補足説明は以上。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 ありがとうございました。ただ今の説明について、質問や意見があればご発言をお願いしたい。

[万代恭嗣委員(日本病院会常任理事、診療側委員)]
 調査票(案)の3ページ。高額機器の調査について、300床以上の病院は原則として500万円以上の機器について記載する。ただし、負担を感じなければそれ以下の記載も、という説明があった。

 基本的にどのような設備投資が行われているのか、やはり全数を調査したほうがいいと考える。

 というのは、(「高額投資」の範囲について)2つの考え方が出ている。すなわち、1件の取得価額(絶対額)で線引きする考え方と、全体の診療報酬に占める割合(相対率)で線引きする考え方がある。

 従って、両方を兼ね備えた形のデータ集計のほうが、実際にどのような投資が行われているかを判断する上で、非常に重要であると思う。

 ちなみに、調査の負担について配慮していただいたことは評価するが、私自身の病院で考えると、固定資産台帳をきっちりしていないことはあり得ない。どの病院も恐らく決算報告しているので、固定資産台帳については、比較的、負担なく調査に応じることができるのではないか。

 さらに、医療機器について90から30に減らすなど配慮していただいた。30程度の分類なら、事務の負担もそれほど大きくなく調査に協力できると考えている。

 従って、もう一度強調すると、医療機器の調査については、病床数あるいは金額に限定することなく、すべての設備状況を把握するという調査票にしていただきたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 ありがとうございました。この件について事務局は、ただ今の修正案でよろしいだろうか。

[厚労省の竹林経治・保険医療企画調査室長]
 こうした調査については、万代委員ご指摘のように「きっちり状況を把握する」という要請と、「回答の負担をなるべく軽減して回収率を少しでも上げる」という2つの制約の中で考えていかなければならない。

 「病院については固定資産台帳がきっちりしているので負担が少ない」というお話があった。本当にそうであれば、われわれも嬉しい。

 しかし実際には、調査専門チームで議論していただいた際、あまり件数が多くなると厳しいとの意見があったことも事実。

 もし、全く下限を設定しないとどうなるか。あくまでサンプル数が少ない予備的調査だが、例えば700床を超えるような病院では、医療機器が500件以上ある。こうしたことを踏まえると、全く何も下限を設定しないというのは、回収率への影響が非常に大きいのではないかと懸念する。

[万代恭嗣委員(日本病院会常任理事、診療側委員)]
 ご心配いただいて非常にありがたい。確かに、制限を外してしまうと回答率が下がることも予想される。

 そこで、文章として、「限定を設けて、それ以外は自由記載」という書きぶりではなく、逆に、「原則として台帳に載っている物は全部お答えください」とする。
 ただし、非常に負担がある場合には、例えば、「300床」「500万円」がいいかどうかはもう少し検討していただくとして、やはり一定程度の下限を設けて、それについては答えなくても結構とする。

 そのように、順序を逆にした文章にすれば、より詳細なデータが集まりやすいと考えるが、いかがだろうか。

[白川修二委員(健康保険組合連合会専務理事、支払側委員)]
 万代先生のお気持ちは分かるが、私は消費税の分科会に入っていて……。

 私どもの問題意識は、設備投資全体を調べようという意図では、この調査はない。「高額投資」について、どういう形で対応するかを検討するための調査。

 申し上げたいのは、今回は「300床未満」と「300床以上」に分けているが、最初の案では、病院については「500万円以上すべて」が原案だった。

 2号(診療)側の先生からのご意見もあって、こういう区分に、分科会長のご判断でされたと聞いている。正直申し上げて、私どもは若干不満だ。「高額投資」を調査するわけなので、全数調査とは全く違うということだけは確認をさせていただきたい。

[万代恭嗣委員(日本病院会常任理事、診療側委員)]
 確かに、「高額」という場合には、おっしゃるように「一定程度の金額以上」というふうにも考えられる。

 ただ、1件当たりで考えて本当にいいのかと思っている。資料には、100万円から500万円の医療機器の総額が17億円になっている。そのように、小さな物も多く集まれば、一定程度の金額になる。とすれば、1件当たりの金額が高い物だけを取り上げればいいものではない。

 もちろん医療機関ごとに個別に見れば、それぞれ一定程度の金額で線引きすることも考えられる。

 しかし、医療界全体として考えれば、全体を集めて、どの程度の投資が行われているかということも考えていただく必要があるだろうと思っている。従って、こういう発言をしている。

[白川修二委員(健康保険組合連合会専務理事、支払側委員)]
 どれをもって「高額」とするかという議論は、ここ(総会)ではなくて、消費税分科会でもう一度やればいい。1件ごとの金額か、投資割合か。それはそれでいい。

 通常、例えば、1000床の病院で「高額投資」と言ったら、例えば10万円の医療機関を買ったこと「高額投資」と言うのか? これは一般常識で考えておかしい。
 私どもは、「500万円以上が高額だ」と定義するつもりは全くない。「一定程度の高額と思われる投資」を対象に調査すべきだ。そういう趣旨で調査すべきではないかという意見を申し上げた。

 分科会ではいろいろな意見が出て、最終的には「分科会長の預かり」ということで、こういう判定が下された。私どもは若干不満だが、分科会長のご裁定に従いたいと考えている。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 ほかにも分科会委員もいらっしゃると思うが……。西澤委員、どうぞ。

[西澤寛俊委員(全日本病院協会会長、診療側委員)]
 座長預かりにしたことは、われわれも不満だ。ただ、「総会」という位置づけを考えたとき、ほかの分科会もそうだが、調査するときには1回総会に上げて承認を得ている。

 これまでも、分科会で調査したものを総会で修正したことはあったと思うので、総会の役割として、ここで議論してもいいと思う。

 もう1点。分科会と同じ発言をして申し訳ないが、「高額」を「500万円」で切るというなら、なぜ診療所や歯科はすべてなのか。その整合性が取れていない。「いくら以上」でやるなら、病院も診療所も関係なく、すべて同じ額でやるべきではないか。診療所などをすべて調査するなら、病院もすべてにするのが、考え方としてリーズナブルではないか。

 まさか、高額な物をこれから切るときに、病院の「高額」は何百万円あるいは何千万円以上で、診療所の「高額」は何十万円以上というのはまずあり得ない話だ。その辺りは、調査段階で整合性を取るほうがいいのかな、ということを改めて申し上げる。

[関原健夫・分科会長代理(公益委員、日本対がん協会常務理事)]
 今、診療側と支払側から意見があった。実は、こういう議論を今までもやってきた。一方、タイミングとして調査の時期もある。

 そういう中で、この分科会ができて、そこに授権されて、いろいろあるけれども、これでやろうと決まった話でもあるので、よほど大きな問題や欠陥がなければ、この分科会を信頼して進めるようにしないといけない。

 これは結論が出ない議論のような気がしている。今日は分科会長がいないので、私が代表して言うわけではないが、物事というのはそういうことでやっていかないとダメなんじゃないかと思う。

[万代恭嗣委員(日本病院会常任理事、診療側委員)]
 田中分科会長をはじめ、みなさまの努力については、労を多とするところだが、「高額」の定義をはじめから規定するという調査でやると……。

 「高額」そのものを、どう決めていくかということが必要だと思う。もちろん、病院も規模によってさまざまだし、病院が持つ機能もやはりさまざまだと思う。

 そうすると、いろいろな病院について、「高額」というイメージが、一定程度の枠がはまらないだろうと思う。

 ここでは「300床」となっているが、本当に「300床」でいいかは考えなければいけない。だとすれば、できるだけデータを集めて、その中から、「どこが高額なのか」ということを考えていくのが筋だろうと思う。

 せっかくこのような提案を頂いたので、文章を並び替えて、「原則として書ける物を書いてください」とする。「もし、負担が多ければ、例えば500万円以上に限定して記載してください」という順序にしてもらえば、分科会での議論が無駄にならないと思うが、いかがだろうか。

[白川修二委員(健康保険組合連合会専務理事、支払側委員)]
 今、関原代理がおっしゃった通りだ。確かに、消費税分科会でいろいろな議論があった。それを踏まえて、田中分科会長がこういう形にしたいという裁断を下した。

 万代先生が言うような修正が必要だということになれば、また分科会を開くのか? キリがない話になる。

 私どもは分科会で「座長にお預けします」とお約束したので、これを変えることについては、また話を蒸し返すことになるので、全く反対だ。

 関原代理がおっしゃった通り、この件については、分科会の意見を尊重するということで決着を付けるべきではないか。

[鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事、診療側委員)]
 私も分科会に参加していた。そこでいろいろな意見が出た中で、分科会長に委ねるということになったが、総会には分科会とダブっていない委員もいる。総会で初めて聴くという委員もいる。

 総会が分科会より上に位置する。総会の意見を最優先すべきだし、万代委員の言うことは非常に理解できる。修正はあり得る話だと思う。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 ほかにご意見は? 

 ちょっと話を聴いていると、分科会委員の間で意見が分かれているのは理解できるが、分科会が出した結論について、総会で、分科会に参加している委員が異なる意見を述べるということになると、何のために分科会をやっているのかということになりかねない。

 もし、そういうことならば、総会としては、もう一度分科会でお諮りいただく。本日出た意見も含めて、きちんと一本化した形で答えを持ってきていただきたい。

 そうでない場合には、分科会委員は、分科会で決定したのだから、その分科会の案についてディフェンドしてもらわないと、会議体として前に進まない。

 いかがだろうか。私の提案としては、もう一度、分科会で議論していただくということにせざるを得ないのではないかと思う。

[石山恵司委員(経団連社保委員会医療改革部会長代理、支払側委員]
 会長がおっしゃることが当然で、そのために分科会がある。分科会と総会の委員を重複されている委員の方がいる。分科会長に預けた以上、ここで議論するというのは本末転倒だ。分科会できちんと整理して、言いたいことがあるんだったら、そこでまとめりゃいい。

 総会で議論してもいいが、基本的には、まとまった方向でオーソライズするというのが本筋だと思う。ここで蒸し返したら、分科会の意味が全くなくなる。私は会長と同意見だ。

[堀憲郎委員(日本歯科医師会常務理事、診療側委員)]
 私は分科会の委員なので発言を控えたいと思うが、万代先生は分科会の委員ではない。分科会から上がってきた案について、総会の委員として発言するのは当然だろうと思っている。

 ご提案があった内容については、分科会の結論とさほど齟齬をきたしていないので、万代先生のご提案程度の修正であれば、総会で検討されていいのではないか。

[厚労省の神田裕二・大臣官房審議官]
 私も分科会に出席していた。その立場で言うと、分科会の結論としては、「分科会長に一任」ということで、その上で分科会長に相談して提案した。

 もちろん、分科会の議論について、総会で改めて議論していただくこと自体を 封殺するようなことを申し上げるつもりはない。

 一応、分科会長が両側の意見を聴いた上で、ご判断いただいて本日提案させていただいている。

 今日、「覆すべきではない」という意見と、「さらにもう少し全数調査できないか」という意見があったことを踏まえて、それを分科会長にお返しして、ご判断を頂くという形にさせていただいてはどうか。

 分科会の意見としては、「分科会長に一任」ということだったので、分科会長のご判断を除いたまま、ここで……。

 分科会から一任された方がご判断しているのに、それを度外視してこの場で決めてしまうのはいかがなものかと思うので、この場の議論を分科会長にお返しして、「考慮の余地があるのかどうか」ということを、もう一度ご判断していただくようにしてはどうか。

[西澤寛俊委員(全日本病院協会会長、診療側委員)]
 確認だが、白川委員は「分科会ではこう言った」と発言したので、私も「分科会でこうでした」という意見を言った。

 従って、(分科会の)委員が総会で意見を改めたわけではない。あくまでも先ほどの提案は、分科会の委員ではない(万代)委員が(総会で)言ったということをまず確認していただきたい。

 それから、分科会の在り方は以前も、コスト調査分科会か何か忘れたが、分科会での議論は、小委(中医協・基本問題小委員会)あるいは総会で議論するための材料を、ということで、最終決定は総会だと私は認識している。

 従って、分科会で決まったことを総会で変更できないということになると、これはおかしいんじゃないか。今までの経緯から、分科会の性格はそうだと思っている。その辺り、ちょっと事務局(厚労省)の見解、考え方をおききしたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 これは事務局の見解を求めることか、ちょっと疑問だが。

[厚労省の神田裕二・大臣官房審議官]
 一般的に、総会が最終的な意思決定機関であるということは、おっしゃる通りだと思うので、それを否定するつもりは全くない。

 ただし、事の経緯として、この分科会での議論の経緯を踏まえると、先ほど申し上げたような経緯があるので、分科会長に一度、お話を返して、この場の議論をお伝えした上で、一任された立場としてどのように判断されるか。それをまた改めて総会に報告させていただくということでいかがだろうか。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 安達委員が手を挙げていらっしゃるが。

[安達秀樹委員(京都府医師会副会長、診療側委員)]
 この話が決着してから、1つだけ具体的なことをおききしたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 はい、では鈴木委員、どうぞ。

[鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事、診療側委員)]
 また田中分科会長に相談して、ご本人が次回、出席されるかどうか分からないが、またここで議論してグルグル回ってしまうような気がする。

 私はやはり、最終的には総会で議論すべき話だと思う。総会で、分科会に出ていない委員から意見が出たのだから、修正を含めた検討ということが当然あるべきだと思うし、何のために総会があるのか分からなくなってしまう。

 「分科会で議論があったから、総会はそれを追認すべきだ」ということはない。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 ちょっと私の進行が悪かったのかもしれない。分科会で出た意見に対して、分科会のメンバーでない万代委員が修正を求め、その発言に対してここで審議すること自体は全く問題ないと思う。

 ただ、その後の発言を伺うと、これは私の誤解かもしれないが、「分科会の中でも意見がまとまっていなかった」という印象を受けるような発言があった。

 そうだとすると、分科会の審議の結果は一体どういうことなんだろうと、そこについてちょっと問題を提起させていただいた。

 従って、万代委員の指摘について、分科会のメンバーである委員は、分科会の原案についてのディフェンドをしていただかないと困る。

 それ以外の委員は、万代委員の意見に賛成か反対か、そういう意見を出していただき、最終的に修正するかどうかをここで決めるということになろうかと思う。

 少し、そうした流れ、私自身の受け止め方の間違いかもしれないが、やや混乱を招いている気がしたので、先ほどのような発言をした。

[万代恭嗣委員(日本病院会常任理事、診療側委員)]
 審議官、会長のおっしゃること、確かにその通りだと思うので、そうしていただければと思う。

 その際、病床数については、必ずしも300床がいいかどうかも少し考えるところなので、田中分科会長には、「300床以上」とするのがいいのか、あるいは白川委員のご指摘のように、大規模病院なら「500床」も1つの境ではないかと思うので、そこについても少しご考慮いただきたい。

[関原健夫・分科会長代理(公益委員、日本対がん協会常務理事)]
 みなさんの意見はよく分かった。(消費税)分科会には、診療側と支払側それぞれ委員が入って、公益側には私が入っている。

 少なくとも、いろんな意見があれば、まずそこでやってもらわないと物事が進まない。そのために、両側の代表に入ってもらっている。

 ここで議論することは全く問題ないが、「基本はそういうことである」ということだけは理解していただかないと、「何のためにやっているのか」ということになる。

 基本的な、ものすごく構造上の問題があるとか欠陥があるとか、そういうことが分かれば、僕は変えたらいいと思う。しかし、そうじゃないようなもの。

 しかも、この調査は非常に……な問題を含んで、いっぱいあるような調査なので、問題は、出てきたやつをどう料理するのかが非常に大事なことになる。その辺を踏まえて、今後……。

 今日の意見を踏まえて、私から田中先生に話す。時間も限られているので、そうしていただけたらありがたい。

[嘉山孝正委員(全国医学部長病院長会議相談役、診療側委員)]
 私は(分科会)委員ではないので意見を述べる。

 いろいろな解釈がある。総会が最終決定機関で、その下にいろいろな審議会がある。審議官がおっしゃったように、「差し戻し」というのは非常に合理的だと思う。

 その際、「一任」には2つ意味がある。その会議の長がすべて決めていいという「一任」と、調整して完成したものをもう一度フィードバックして意見を集約してまとめるものと2種類ある。

 この場合は、たぶん田中先生が全部自分で最終的に決めたので、こういう意見になったのではないかと思う。

 日本の会議の在り方、ガバナンス、まだまだ民主主義と言いながら完成していないところが出たのかなという気がしている。

 私は、審議官の意見と同じように、もう一度差し戻し。例えば、「500万円」の根拠がどのぐらいあるのか分からないので、そういうことも含めて、次回にご説明をもらえればいい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 ありがとうございます。安達委員、どうぞ。

[安達秀樹委員(京都府医師会副会長、診療側委員)]
 2つある。1つは調査票について。話題になっている病院の「500万」という金額の問題。同時に、「300床」で区切っている、この2つの理由。

 白川委員のご指摘のように、病院の経営規模によって「高額」の意味は当然に変わる。それが、「300床」で「500万」という区切りになった。

 データ的な根拠は、ある程度はあると思うが、われわれのイメージとしては、「500万」が「高額」ということになると、300床よりは500床のほうが妥当かな、というイメージはある。

 その辺の根拠も含め、分科会でご議論いただいた結果について、その根拠も含めてご提示をお願いしたい。われわれとしては、むしろ300床よりは500床のほうが妥当ではないか、というイメージがある。

 調査票についての議論というのは一巡りしたんだろうと思う。前回、中医協総会で私は、「進ちょく状況のご報告を頂きたい」と要請した。その理由の1つは、もちろんこの調査票。

 それ以前に、医療における消費税問題の分科会として、従来、3%の平成元年、5%の9年に、それぞれの診療報酬項目に消費税を乗せて1.73%の手当てをしたということになっている。

 原理、原則的に言えば、国税の中間ユーザーに関わる控除外負担を診療報酬で補填するということの基本的、原則的なおかしさということは、当初、一番最初に議論になったと思う。「それはおかしいね」ということは、分科会委員のみなさまは原則的には合意されていると理解している。

 事務局にお伺いしたい。(消費税法の一部改正法)第7条。法令文として、まれに見るぐらい出来が悪いのではないかと思っている。一体、どこがどこまでかかっているのか。 

 「医療に係る消費税の課税の在り方については、引き続き検討する」、これは前の文章の「厚生労働省において定期的に検証を行う場を設けることとするとともに」と分離しているのか? どちらであると厚生労働省は理解しているのか。

 ▼ 【第7条第一号ト】 「医療機関等における高額の投資に係る消費税の負担に関し、新たに一定の基準に該当するものに対し区分して措置を講ずることを検討し、医療機関等の仕入れに係る消費税については、診療報酬等の医療保険制度において手当をすることとし、医療機関等の消費税の負担について、厚生労働省において定期的に検証を行う場を設けることとするとともに、医療に係る消費税の課税の在り方については、引き続き検討する」

 つまり、医療に関わる課税の在り方について引き続き検討する場所は? 

 「定期的に検証を行う場」は消費税分科会だが、それ以外にも、「医療に係る消費税の課税の在り方について引き続き検討する」という責務も消費税分科会にあるという理解で、消費税分科会の運営をなさっているのか。事務局の基本的な見解をお伺いしたい。事務局ではなくて審議官かもしれないが。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 審議官、どうぞ。

[厚労省の神田裕二・大臣官房審議官]
 法文の理解として、「厚生労働省において」というのは、「定期的に検証を行う場を設けることとする」というところまでであって、後段部分にはかかっていないと認識している。

 分科会の議論として、「課税の在り方について別途検討する場を設けるべき」という意見が出されたが、分科会としてそういう意見を取りまとめることについては、両側の合意が得られなかった。

 ただ、分科会で課税の在り方について議論していただくこと自体は妨げないが、決定できる場ではないということについては両側の意見も一致した。その後、改めて医療関係の団体から大臣に対する申し入れもあったので、大臣を含め政務三役もそういう受け止めで、要望を受け止めて理解していると認識している。

[安達秀樹委員(京都府医師会副会長、診療側委員)]
 そうだとすると、それは私の理解と同じ。最後の1行は、中医協のマターを越えている。つまり、政府税調、あるいは党の税調ということになるのだろう。

 とすると、消費税分科会でまず過去の検証をした。平成元年、9年、診療報酬における限られた分野への手当てをした。このこと自体は原則的におかしな話だ。

 かつ、その後の運用によって、乗せられた消費税はどこに行ったのか、ほとんどぐちゃぐちゃになって分からなくなっているのが現状であろう。

 そういうことも考え併せると、実務的に診療報酬で手当てすること自体の原則的なおかしさはあるが、仮に診療報酬で手当てすることにしたときにも、実務的にも非常に問題があるという理解は一致したと思っている。

 ということになると、この問題を根本的に解決するのは、中医協のマターを外れて、政府税調の中で、例えば課税業種にして、一定の税率あるいはゼロ税率などを決めていただければ、この調査も含めて、この検討は要らない。

 ということと、今、同時に進行している調査票というのは、どういう関係の中で、そういうことになるのか。これが1点目の質問。

 もう1つは、8%になるまで非常に時間がないので、結論が出ないとすれば……

 課税業種になるかどうかなどの別途の検討に時間的な余裕がないということで、こういう調査をやるのだとすれば、どうして「高額」の部分だけを先に検討するのか。

 つまり、そのほかの一般消費税に関わる取り扱いに関する検討が今までどれぐらい進んでいるのか。この2つについてお伺いしたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 これはどなたがお答えになるのか。

[厚労省の神田裕二・大臣官房審議官]
 調査と根本的な議論がどのように進んでいるのかについては、資料「三党合意文書」。

 ここでは、「消費税率(国・地方)の8%への引上げ時までに、高額の投資に係る消費税負担について、医療保険制度において他の診療行為と区分して適切な手当を行う具体的な手法について検討し結論を得る」ということになっている。

 従って、この点については、8%に上がる平成26年4月までに整理する必要があるということを、政府与党としてもその責務を負っていると考える。

 従って、具体的な手法については、どういう仕組みでやるかも含めて、分科会で検討していく必要があるし、その検討の前提として調査する必要があると認識している。

 ただ、「医療に係る消費税の課税の在り方については、引き続き検討する」ということについては、いつからどう検討するということはない。先般、「早く検討するように」という要望があったが、現在、厚生労働省としては、消費税の軽減税率等について議論される際には、必ず「医療に係る消費税の課税の在り方」について検討していただきたいという省としての税制改正要望は出してある。

 先般受けたご要望も踏まえて、政務ともご相談して、今後の消費税の課税の在り方について、政府税調なりで議論するかどうかというようなことも含めて検討していく必要がある問題だと認識している。

[安達秀樹委員(京都府医師会副会長、診療側委員)]
 これを言っているとキリがないのでこれぐらいにするが、(三党合意文書)第7条の最後の1行。

 「医療に関する税制上の配慮等についても幅広く検討を行う」とある。このことと、前段の「8%への引上げ時までに、高額の投資に係る消費税負担について、医療保険制度において他の診療行為と区分して適切な手当を行う具体的な手法について検討し結論を得る」というのはパラレルだと思う。そうでなければおかしい。

 ▼ 【第7条(消費税率引上げに当たっての検討課題等)について】 「医療については、第7条第1号ヘに示した方針に沿って見直しを行うこととし、消費税率(国・地方)の8%への引上げ時までに、高額の投資に係る消費税負担について、医療保険制度において他の診療行為と区分して適切な手当を行う具体的な手法について検討し結論を得る。また、医療に関する税制上の配慮等についても幅広く検討を行う」

 消費税に関わる中間ユーザーの控除外であることの負担を、診療報酬で手当てするということの、そもそもの意義の掛け違いを無視して、この前段があると私はとらえていない。

 だから最後の1行は重い。この2つはパラレルだと思っている。審議官の解釈のように、一方は「結論を得る」と書いてある。一方は「幅広く検討を行う」と、時限の決定がない。だから、それは言ってみれば後回しだ、そういう理解でやっていただいては困るということを要望、意見として申し上げる。

[鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事、診療側委員)]
 10月31日の消費税分科会で、6名の診療側全員が「社会保険診療に対する消費税の課税のあり方について検討する場の設置を求める要望書」を提出した。

 その内容はご存じだと思うが、社会保険診療に対する消費税の課税の在り方について検討する場を中医協とは別に設置すべきということで、その要望を分科会で審議し、その結果を分科会の総意とすることを求めたが、……を頂けなかった。

 ただし、田中分科会長は「何かを議論しろと上申する立場ではないが、診療側から要望が出されたことを、私から中医協の森田会長と厚生労働省の政務には報告する」ということを口頭で述べていただいた。

 その後、11月13日に、日本医師会など医療7団体、これは三師会と四病協だが、三井厚労大臣宛に、中医協の分科会とは別に税制を協議する場を設置することを要望し、大臣からは「検討する」とのコメントを頂いている。

 さらに昨日も同様の要望をしているので、この場で確認させていただきたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 最後に、どなたかご発言は? 

 この件について、少し私の個人的な見解になるが、私も安達委員と同じような疑問を持っている。

 「医療に係る消費税の課税の在り方」について、まだ制度的な枠組みがはっきりしない中で、「診療報酬でどのように対応するか」ということを前提にして議論するということ自体、中医協としてあまり意味がないのかもしれないという認識を持っていた。

 しかし、読み方によっていろいろあろうかと思うが、その可能性もないわけではない。その意味で言うと、時期のことを考えて、早い段階で調査をするということもあり得るかなと思っている。

 そして、その件についての検討は分科会でしていただく。田中分科会長から、間接的ではあるが、鈴木委員が言及されたことの報告は受けている。

 ただ、今回の件に関して言うと、その分科会で調査するということ。この調査票に関しては、調査票の内容は総会で承認を得るという慣例になっていたと思うので、今回、こういう形での調査票の審議をいただいた。

 関原委員が若干触れたが、この場合に、この調査票をどのように使うのか、果たしてこれがどのように生かされることになるのか、前提条件がまだかなり未確定なままだ。

 従って、そういうものとして、この調査票をご審議いただく、ご承認いただくべきなのかどうか。

 先ほど、西澤委員が触れたように、慣例として、総会で一応仕切りはするということになっているので出てきているが、今の段階で、この調査を行うのか、これが生かされるのかどうかについてはまだ不確定な要因が多々ある。

 従って、今日のところは、もう予定した時間が……、正直申し上げて、1時間半近く過ぎているということもあるので、この扱いについて、もし可能であるならば、私と田中分科会に少し預からせていただければと思っている。

 最終的に、どういう形で結論を出したかについては、当然だが、また総会でご報告させていただきく。いかがだろうか。

[嘉山孝正委員(全国医学部長病院長会議相談役、診療側委員)]
 先ほどの「一任」という言葉にこだわるが、それで決まりということではなくて、案を出していただくというところだけが一任か?

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 「一任」には、おっしゃるように、いろいろな意味がある。完全に自由裁量で何を決めてもいいという「一任」もあれば、当然これまで出た議論の範囲内で幅がある場合に、それを一定の合理的な理由で選択するという「一任」の場合もあろうかと思う。

 今回の場合は後者で調整させていただきたいということ。その理由として、やはり時間的な制約があること。最終的な決定までに時間的な制約があるということと、審議をするためのコストが掛かりすぎるという場合もあろうかと思う。

 いずれにしても、今回の場合、もし調査をする……、もう一度ゼロベースで議論する余裕がないとするならば、何らかの形で決着を付けざるを得ない。

 総会でさまざまな意見が出て、分科会でさまざまな意見が出たということを踏まえ、何らかの形で1つの結論に持っていきたいと思っている。

 あえて申し上げれば、そのために会長というものが存在しているのではないかと思っている。

[万代恭嗣委員(日本病院会常任理事、診療側委員)]
 また「一任」について、次回に問題になるといけないので、一言意見を申し上げる。

 結論としては、会長の裁量で構わないと思うが、私が申し上げている提案はそれほど難しいものなのか、と思っている。

 もちろん、田中分科会長や関原委員の労を多とするが、基本的な理念としては、どの委員も「調査の客体が増えるほうがいい」と、事務局も含めて言っているのに、あえて制限をかけるということが信じがたいと思う。

 そこのところは、ぜひお含みおきいただいた上での「一任」ということにさせていただきたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 当然、それは考慮する。

[白川修二委員(健康保険組合連合会専務理事、支払側委員)]
 ただ、万代先生のような言い方をすると、万代先生の意見を考慮して「一任」ということになると、聴きようによっては、言葉は悪いが「おれの案を通せ」というふうに聞こえちゃう。それはないだろう。

 嘉山先生は「一任」にはいろいろあるとおっしゃるが、これだけ意見が出た中で、勝手に自分の判断でパパッと決めるということはもちろんなさらないと信じているので、適切な事前のご相談もあると考えている。その上で「ご一任」ということで……。

 もう1つ。「一任」ということになったら、決まった後はもう文句を言わないということは大人の常識なので、改めて申し上げておきたい。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 「一任」という言葉にもいろいろ意味があり、「考慮」という言葉にもいろいろ意味があるということが分かった。

 白川委員がおっしゃったように、私も同じような考え方を持っているが、いかがだろうか。

[嘉山孝正委員(全国医学部長病院長会議相談役、診療側委員)]
 もっと原則から言うと、先ほど西澤先生がおっしゃったように、分科会で決めたことは絶対にここで通さなきゃいけないという雰囲気があるような気がして、ちょっと危ぐしている。

 従って、先ほど審議官がおっしゃったように、一度返して、そこで森田会長が意見をサジェスチョンしても構わないが、分科会で練っていただいたものをここに上げてもらうのが会議の原則だと思う。

 審議官がおっしゃった「差し戻し」が会議の原則だと思うが、いかがだろうか。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 「差し戻し」も含めて「一任」していただきたいというのが、私の意見。

[嘉山孝正委員(全国医学部長病院長会議相談役、診療側委員)]
 それだと会議にならない。ガバナンスから言っても。

[鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事、診療側委員)]
 今回の分科会は、たまたま総会の委員がダブって入っているので、ちょっと複雑な感じになっていると思うが、通常は分科会と総会は委員が別なので、その場合は分科会で改めて議論するということもあると思う。

 私たちもこれからは、「一任」という言葉は気を付けないといけないと思ったので、やはり通常は総会の意見を重視すべきだ。今回はちょっと個別のケースなので、会長と分科会長のご判断を尊重したいと思う。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 もちろん、総会の審議が重要であることは十分承知しているが、本日はもう相当時間が経った。議論すべき内容がたくさんある。

 貴重な時間をどう配分するかについて、事務局も含めて大変苦労している。この件に関して申し上げると、前提が不確定な状況で、かなり細部について綿密に議論してる気がするので、少し効率的に議論を進めていく、決定する。

 これによって、消費税の在り方が決まるわけではないので、そういう意味で、私にお任せいただきたい。

 繰り返しになるが、本日の議論、これからも非公式に意見が寄せられることもあるが、それについても十分に尊重して考えさせていただく。

 仮に、意見を寄せた委員のご意向に添えない場合でも、十分に納得できるだけの説明ができるようにしたいと思う。いかがだろうか? 

 ありがとうございます。

 それでは、予想外に長い時間を取ってしまったが、本日はこれで終わりにしたい。予定された議題は以上で、予定した時間をほぼ1時間半、上回っている。私の不手際もあって大変申し訳ない。

 次回の日程について、事務局からお願いしたい。 

[厚労省の宇都宮啓・医療課長]
 次回は12月を予定しているが、改めて日程調整の上、ご連絡させていただく。よろしくお願いいたします。

[森田朗会長(学習院大学法学部教授、公益委員)]
 長時間にわたり、ありがとうございました。本日の総会はこれにて閉会とする。

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