本制度の特徴は３つあります。

　一つの特徴は事業主体で、国民健康保険と同じ市町村による、その都道府県単位の
広域連合とされたことです。

　人口１万の町村でも国保事業は十億円規模となり、一般会計の財政規模とのバラン
スを考えると、舵取りが難しいことになります。一般会計の収支悪化の影響も避けら
れないところです。

　今回、規模の小さな市町村国保が都道府県単位で広域化されたことにより、財政の
安定化が期待できます。

　ただし、一口に都道府県といっても、人口数十万のところと大都市圏を抱える都道
府県が同じような状況にあるわけではありません。特に都道府県毎の高齢化率は、既
に２５％を超えて３５％程度まで上昇見込みのところもあれば、ようやく１５％を超
えたばかりのところもあります。高齢化率は県民の有病率と生産年齢人口の割合を通
して保険財政収支に直結します。そして、高齢化率の高い都道府県の方が財政収支は
厳しくて人口規模の小さいことが多く、おそらくいくつかの広域連合で安定化の効果
は不充分という結果となるであろうと思います。やがて更なる広域化が必要となると
考えます。

　あるいはこの時、平成の市町村大合併と同様に、財政事情の比較的良好な広域連合
側が反対するなどして広域化が進まなかった場合、人口規模の小さく高齢化率の高い
都道府県で、広域連合が財政破綻に直面することも予想されます。

　その場合、容易に財政収支改善の論理が独走するであろう事が予想できます。何ら
かの負担の拡大がなければ、給付の抑制が行われることになるのでしょう。

　二つめは、７５歳以上という切り出し自体です。これによって、疾病リスクが高い
年齢層が他の年齢層から分離されました。ここでは広域化とは逆に、全体からハイリ
スクなセグメントによるロットが分離され、意図的な経営の不安定化が図られると共
に、はじめて特定年齢層について保険収支の「見える化」が図られました。

　これまで後期高齢者層の医療費については、一部の専門家の間で議論が為されてき
たに過ぎません。一般国民どころか、医療関係者でも具体的数字を考える機会はあり
ませんでした。しかし今後は、少なくとも毎年年度末にその収支状況が明らかになり
ます。

　日本の年齢別一人当たり国民医療費は、男女とも１５歳〜１９歳をボトムとして出
生直後と高齢層の両方向に上昇する凹型をしています（因みに諸外国では出産年齢の
女性に高い山が生じますが、日本の国民医療費の定義には分娩関連費用が含まれない
ため、日本でこの医療費の山が問題となったことは過去に一度もありません）。特に
高齢者の上昇は大きく、年齢別一人当たり医療費を縦軸に年齢を横軸にグラフ化する
と右に高い三日月型になります。

　７５歳以上高齢者を他の年齢層から切り離すことによって、この高額な医療費とい
う現実が容易に透明化できるはずで、行政の目論見としては、誰の目にもこれからひ
たすら死んでいくだけのはずのお年寄りの無駄遣いする医療費が見えるようになるは
ずです。

　ところで、（簡易）生命表というものが毎年公表されています。これによると産ま
れたときに１０万人いた人が、６５歳、７５歳、８５歳、９５歳まで生き延びて行く
のは、男で８万５８９４人、６万９６７４人、３万８４１７人、７０９４人、女で９
万３１４６人、８万５２３６人、６万３５２３人、２万１６６８人と各々急減して行
くことが分かります（平成１７年都道府県別生命表）。

　しかも、平成１８年社会医療診療行為別調査結果の概況によると、年齢階級別入院
診療行為別（レセプト）１件当たり点数は、６５〜７４歳の４万２２０４．２点がピ
ークで、７５歳以上は３万９７４１．５点とわずかですが単価が安くなっています。
１日当たり点数で見ると、０〜１４歳が３６２８．３点と最も高く、６５〜７４歳が
２５６１．３点、１５〜３９歳が２４０７．９点、４０〜６４歳が２３３３．７点、
７５歳以上は２０９４．５点と最も低くなっています（１点１０円で計算します）。

　外来では、レセプト１件当たり点数は７５歳以上で最も高くなりますが、１日当た
り点数では、４０〜６４歳（団塊の世代は現在ここに含まれています）が最も高く、
６５〜７４歳がそれに次ぎ、７５歳以上はさらにその次に過ぎません。

　年齢階級別一人当たり医療費では一番高かったはずの７５歳以上は、実はあまり高
くないということになります。これはどういうことでしょうか。

　年齢と共に高くなるように見える一人当たり医療費ですが、これは単価の高さより
は有病率の高さが寄与するところが非常に大きいのです。しかも実際に長生きして使
うことなく、まだ比較的安いうちに亡くなってしまう人の割合がけっこう多いのです。
高齢になると高度の侵襲に耐える体力のない人が増えてきますから、高額の医療費を
伴う診療が行われることは自然と少なくなります。ある意味で当然の現象です。結果
としてどうなるかというと、余命に伴ってその後に必要となる一人当たり医療費は、
６５歳前後を境に加齢と共に急速にゼロに近づいていくのです。

　むしろ、前期高齢者の一人当たり医療費の方が生産年齢人口にとっては相対的に大
きな負担となっています。平成１７年の国民医療費の概況によると、６５歳〜７４歳
の前期高齢者が使っている医療費はたった１０歳分で全体の２２．２％を占めます。
それに比して７５歳以上全ての後期高齢者が使っている医療費は今後増え続けるはず
とは言いながらも２８．８％で、とても元気な６４歳以下人口の使っている４９．０
％よりも少なくなっているのです。

　それでは、後期高齢者を切り出すことの意味はどこにあるのでしょうか。結論とし
ては、疾病リスクの高いセグメントによる保険、一般化すれば、ハイリスク・グルー
プを集めた保険は保険料が高くつくし利ザヤが取れないという当たり前の事実が確認
できるに過ぎません。

　これで他の世代への負担の転嫁を減らしていくとすると、必然的に所得の乏しい年
金生活者への保険料負担が強化されていくことになります。事実上の年金給付の引き
下げであり、早々に限界に達すると考えるべきでしょう。

　また、高齢者には健康度だけでなく所得や資産にも大きな個体差のあることが知ら
れています。資産評価やその現金化、所得の把握は技術的に困難であり、また高所得
者層、資産家層は同時に政治的影響力の極めて強い社会階層でもあることから、これ
らへの負担の強化は実現不可能と考えます。

　端的に言えば、後期高齢者を切り離し、その医療費単価を更に下げることによって
現役世代の医療費負担が軽減するというのは幻想に過ぎません。費用転嫁の縮小には
明白な限界があります。期待できるとしてもごくわずかでしょう。

　三つ目は、医療費抑制の徹底を目的として、将来の外来医療への人頭制導入の道筋
が付けられたということです。…実はこの点が日本の医療にとって最も大きな転換点
の一つとなっています。

　財政破綻に至らないまでも、ハイリスクグループを切り出していく後期高齢者医療
制度には、供給抑制による医療費抑制の機能がビルトインされています。一例が、後
期高齢者診療料を請求する、いわゆる「かかりつけ医」制度です。

　現在のところ、「加算」と呼ばれる比較的穏やかな制度に留まっていますが、団塊
の世代が後期高齢者となる非常に近い将来には、後期高齢者一人当たりの定期定額制、
即ち人頭制（※注）の導入がなされることが明らかです。ただし、現在のところ厚生
労働省の担当官はこの否定に躍起となっています。

　人頭制は疾病リスクを保険者から医療機関へと転嫁する仕組みに他ならず、患者を
たくさん抱え込めば抱え込むほど短期的収入は増えるが、長期的には高額医療費の発
生によって医療機関がトドメを刺されるリスクも増えるという仕組みです。

　発想としては広域化の逆、ロットを小さくすることによって経営を不安定化し、供
給者をどんどん減らしていこうという政策です。

　ただ、ニーズが増える中で価格を過度に抑制すれば供給は過少となることが避けら
れません。いろいろな議論がありますが、日本では診療所開業医ですら過当競争に
陥っている地域はあったとしてもごくわずかです。サプライサイドのスクラップが進
めば、不連続的に価格が上昇に転じる局面の生じる可能性を覚悟しなければなりませ
ん。しかもそれは操作困難です。

　以上、三つの特徴を、様々な関係者の立場から見てみるとどうなるでしょうか。

　まず、老若を問わず健康な国民は、税や社会保険料率が下がり、可処分所得の増え
ることを期待し、歓迎するでしょう。広域化によって小さな市町村に居住していても、
老人の医療費を原因とした財政破綻に直面する危険は減少しますし、もともと高齢者
の少ない大都市に居住していたのであっても、負担の増大は体感されにくいだろうと
思います。

　後期高齢者の切り出しも、自分が給付を受ける側でないことがはっきりしている限
りは、ひとまず歓迎されるべき状況でしょう。

　ただし、先に述べたように、結果は微々たるものに留まることが予想できます。ま
た、健康ではあっても既に後期高齢者の仲間入りをしているかそれを目前にしている
国民にとっては、広域化による市町村からの補助の打ち切りや、現在の支出の１０％
を捻出している保険料の上昇や給付抑制は、各々違う理由で積極的反対は言い難いな
がらも、微妙な印象を受けるであろうと思います。特に属する社会階層によって利害
がさらに複雑に絡むこととなります。

　人頭制については、健康な一般国民は興味を持たないでしょう。

　法人税を支払い、また雇用主として社会保険料を被用者と折半して負担している企
業や事業主はどうでしょうか。

　広域化には興味が持てないでしょうが、後期高齢者の切り出しについては、これが
ほぼ生産に関係しない年齢層の医療費であることから、無駄遣いという印象を持って
いる経営者が多いことでしょう。積極的に抑制と費用転嫁の軽減を求めて政治的圧力
を強めて行く材料とすることができるであろうと思います。

　人頭制については、十分な理解が為されれば、これが中期的に医療費抑制に効果が
あることを期待して、やはり積極的な支持が行われるであろうと思います。

　後期高齢者に属さない患者の立場となった国民は、広域化や後期高齢者の切り出し
にも、人頭制の導入にも、自分が直接関係しないことから興味の持てないことが多い
だろうと思います。

　後期高齢者が患者となった場合は大変です。広域化によって市町村からの種種の支
援が打ち切られる一方、切り出しによって新たな保険料の自己負担が生じて、しかも
将来的にはほぼ確実に保険料率が上昇します。人頭制の導入によって受診時の自己負
担分は確実に減少しますが、地域連携体制の整備されていない地域では、充分な専門
的治療は受けられなくなります。長い目で見れば、医療機関の減少による利便性の減
少を覚悟する必要もあります。

　医療機関の立場ではどうでしょうか。広域化によって財政破綻の回避が図られたこ
とはひとまず評価されるべき所です。しかし、後期高齢者の切り出しによる医療費抑
制の強化や人頭制の導入は、確実に経営体力を奪っていきます。

　診療所や小規模な病院が倒産するとき、他の一般的事業と同様に事業主は身ぐるみ
剥がれて再起不能に追い込まれます。医療費抑制政策について行けなくなれば、後期
高齢者保険制度からは離脱し、自由診療を選択せざるを得なくなることが予想できま
す。後期高齢者についてだけ離脱が許されるならそこだけ、だめなら皆保険全部から
の離脱を考えざるをえないでしょう。

　そして、そういう経営戦略の選択できる医療機関であればともかく、もともと供給
過小な地域ではその選択すら許されず、供給過少の一層の促進が為されるであろう事
もまた予想できます。

　ただ、医療機関はまだ逃げ場を探す余裕があるだけマシなのかも知れません。

　以上見てきたように、後期高齢者医療制度については、この合理性を享受できる立
場と享受できる特徴の組合せが複数あります。他方、ほとんどメリットがなく、デメ
リットばかりが目につく場合も少なくありません。

　最後に、「灰色のガンダルフ」の二つの言葉で、本稿を閉じようと思います。長文
にお付き合い下さってありがとうございました。

　　　しかしどのような時代に生まれるかは、決められないことじゃ。わしらが決め
　　るべきことは、与えられた時代にどう対処するかにある。

　　　死んだっていいとな！　多分そうかもしれぬ。生きている者の多数は、死ん
　　だっていいやつじゃ。そして死ぬる者の中には生きていてほしい者がおる。あん
　　たは死者に命を与えられるか？　もしできないのなら、そうせっかちに死の判定
　　を下すものではない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　──　J.R.R.トールキン『指輪物語』

　　　　　　　　北海道大学大学院医学研究科医療システム学分野　助手：中村利仁

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注：「人頭制」とは、診療所のかかりつけ医を登録主治医とし、初期診療においては
登録された主治医以外受診出来なくなるという制度。診療報酬は、登録された人数に
応じた定額払い方式。現在の日本では、患者はフリーアクセスで、どこでも診療を受
けることができるが、人頭制が導入されると患者の選択はなくなるとも言われている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（文責：ＪＭＭ編集部）
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JMM [Japan Mail Media] 　　　　　　　　　　　　　　　　 No.479 Extra-Edition
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【発行】　　有限会社　村上龍事務所
【編集】　　村上龍
【発行部数】128,653部
【WEB】　　
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（本稿はJMM [Japan Mail Media] 　No.479 Extra-Edition 2008年5月13日に掲載された投稿を、編集部の許可を得て転載したものです。）