 |
差別医療か、平等な医療か コメント欄 |
| 投稿者： 新井裕充 | 投稿日時： 2009年12月06日 08:32 |
すべての病人を救うか、優先順位を付けるか。すべての命を平等に扱うのか、"無意味な延命措置"があると考えるのか。医療サービスに優先順位を付けるなら、「医療費全体の底上げ」は矛盾しないか。平等な医療提供を求めながら、「医療費のメリハリ」を口にするのは矛盾しないか。（新井裕充）
＜＜前の記事：新型インフルワクチン 疫学解析を コメント欄 診療報酬改定率など政務三役の見解、官僚の意向で9日以降に：次の記事＞＞
コメント
相変わらず勝村氏は何を主張したいのか全く分かりません
どうして、こんな人物が患者代表のように取り扱われているのか？
人選の再考を願いたいものです
＞どうして、こんな人物が患者代表のように取り扱われているのか？
答えは簡単、患者団体を代表する意見なんてこの程度のものよ、と天下に知らしめようとの厚労省官僚の深慮遠謀から、中医協委員に･･･（以下自粛
この記事の冒頭部分について、拙ブログに引用させていただきました。
保健医療経営大学「学長ブログ」
政権交代と医療（７８）
です。
ありがとうございました。
どこからコメントするべきか
どうしようもない程錯綜した議論のため、コメントをためらっていましたが、わが国の縮図ですね。
高齢者の大往生
高齢者に限った話ではないことは臨床経験がある方ならわかるでしょう。若年者であっても死を自覚し、生とは何ぞや、死とは何ぞや、と考えてきた人の死のは実に多くの学ぶべき点があります。一方高齢者であっても、ストレスが一杯の死もあります。本人の覚悟だけでもなくて、本人と家族および周囲の人たちの相和の問題です。本人を取り巻く地域社会が本人の死をどの程度需要できているかという問題です。
専門医の抗がん治療
患者の生命とQOLを総合評価して正しく抗がん剤を扱える人はおそらく世界でもほとんどいません。抗がん剤はその作用機序によって少量長期間投与でも、短期間大量投与でも効果が上がるものもありますし、そのどちらかでないと効果が上がらないものもあります。薬物動態と作用機序とを正しく理解していない「専門医」が多いことは非常に残念なことです。実際の臨床ではさらに患者に合わせた薬物動態と効果発言を理解しなければなりません。そしてその治療によって期待される効果と危惧される不利益を正しく評価しなければなりません。余命3ケ月（そんな予想ができるほどのエビデンスを持った医者など見たことはありませんが）で治癒率１％の患者に抗がん剤を投与し続ける意味を説明してほしいものです。
長期入院
長期入院は医療者の要望によるものではなく、社会が求めているものであることを理解すべきです。みんなが必死で働いて何とか生活を維持しているために、患者さんの療養を家族で支えられないから長期入院が必要とされていることを認識せずに議論しても机上の空論でしょう。
リハビリ
リハビリとは「何とかしよう」という患者さんの気持ちと、「何とかしてあげよう」という家族の熱意と、「こうすればうまくいくかもしれない」という医療者の知識と技術が紙合わさって初めて効果を発揮するものです。目標を「家庭に帰る」に置く限り、いつでも、どのような病態になっていても目標達成の方法はあります。
新しい医学
リハビリや在宅医療やプライマリケアなどは非常に新しい医学であり、多くの医療者がその価値と利用方法を理解していません。回復期医療機関や長期療養医療機関の本来の目的とポテンシャルを理解せず、従前の目的もあいまいな医療機関だけに対する知識でこれらを判断することは非常に危険です。
勝村氏の真意を理解しよう
理論がほとんどなくて、日々苦闘している方が持つ直感的問題意識と、それゆえの説明力の低さを理解すべきです。氏は物事の本質を突いた発言をしていますが、その表現とタイミングは必ずしも適切ではありません。その表面的事柄だけに目を奪われるべきではないでしょう。摂食障害については核心をついた発言です。
理論がないのに、”直感的問題意識”？
説得力が低いのに、”理解すべき”？
表現とタイミングが適切でないのに、”表面に目を取られるな”？
禅問答ですね。
理論がなく、説得力に乏しく、表現とタイミングを逃して、尚且つ”本質を突く”という離れ業をしているというのは、常人の理解を超えています
褒め殺しですか？！
本当に勝村氏を理解していると信じているとすると、同じ次元のパラノイアで、実は全て妄想だけで埋めている可能性が高いと考えます。
理論・説得力・表現力・タイミングなしで、コミュニケーションできると主張するなら、コミュニケーションの概念そのものを否定しているのも同義です
＞専門医の抗がん治療
専門医であろうと誰であろうと「薬の効果」に変わりはありません。薬物動態と作用機序とを正しく理解している「専門医」であれば、予後は変わるのでしょうか？その場合、使い方を変えれば予後が変わると言えるエビデンスを示すべきではないでしょうか？
何故、QOLが下がるのか？
癌が再発するからです。
癌が再発すればQOLがあがらないのはアタリマエの話であって、薬物動態と作用機序は別次元の話だと思います。「再発したどの段階で薬を継続するか減量するか」ということが最も本質的な問題ではないでしょうか？
補足：
人間は１００％死という運命から逃れられません。「薬物動態と作用機序」ほどのレベルの理解で人間の病気をコントロールできるなどと考える医療者がもし存在するというなら、思い上がりも甚だしいとキモに銘じるべきです。日ごろマトモに命と向かい合った経験のない人間か、独善的で大規模臨床試験や他人の治療成績に目を向けたことのない人間なら仕方がありませんが、少なくともリハビリや在宅医療やプライマリケアなどの価値と利用方法を多くの医療者が理解していないという根拠のない確信を持つ立場では説得力に欠ける印象があります。
>ういっと君
>少なくともリハビリや在宅医療やプライマリケアなどの価値と利用方法
を理解すべきは医療者ではなく受療者ですね。また、「価値と利用方法」を現在決めているのは医療者ではなく厚労省です。
それと、関係ないけどハンドル名の選択をミスっておられませんか？
うぃっと君さま
>専門医であろうと誰であろうと「薬の効果」に変わりはありませ
>ん。薬物動態と作用機序とを正しく理解している「専門医」であれ
>ば、予後は変わるのでしょうか？その場合、使い方を変えれば予後
>が変わると言えるエビデンスを示すべきではないでしょうか？
もし本気でそう思われるのでしたら、医師による処方は不要です。医師は診断だけをして薬剤師が処方すれば十分でしょう。化学療法の場合、プロトコールが定められているものが多いので、誰が処方しても同じと錯覚されているのでしょうが、患者さんの状態によってプロトコールの適用自体を判断する必要があり、プロトコールに沿わない治療を選択することもあります。また何時化学療法を中止するのか、あるいは何時セカンドラインに変更するのか、セカンドに何を持ってくるのか、転移がある場合にはどうするのか、これらは主治医の「思いつき」で決断しているのではなく、「考えて」決断しています。でもこのような決断に対して「エビデンス」に基づくべきだとお考えでしたら、医療など不可能です。
化学療法のプロトコールには糖尿病合併患者のことなど書かれていませんが、どの薬はプロトコールよりも減量した方が良いか、どの薬は使うべきでないか、理解されていない方はどうぞ「エビデンス」を求めて馬鹿な実験治療をやってください。患者さんは非常にかわいそうですが、「だめだ」という「エビデンス」を出そうというバカげた専門医はいませんので、「エビデンス」至上主義の方がやってみるしかないでしょう。
うぃっと君＋ふじたんさん
EBMを誤解したまま双方が批判の応酬をしていても、傍から見て「低レベル」の一言でおしまいです
Dr.SacketのEditorialでも読んで勉強し直してください
http://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71
McMasterのサケット先生の文章は難しいでしょうから、週刊医学界新聞のバックナンバーを参照して、EBMとは何かを理解してください。
最終回 EBMに基づいたガイドラインの滑稽
李 啓充（マサチューセッツ総合病院・ハーバード大学助教授）
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2476dir/n2476_02.htm
ふじたん様
別にわたしはエビデンス至上主義でもRCT信者でもありませんよ。むしろ現行のガイドラインの意義否定派です。RCTはRCTとし、目の前の患者一人一人に治療を考えるという立場で治療をしているつもりです。そんな大前提の常識を議論しても仕方がないでしょう？
＞傍から見て「低レベル」の一言でおしまいです
わたしをそのレベルに含めないでください。
Med_Lawさま
資料のご紹介ありがとうございます。
で？
文献を読めば自分なりに咀嚼してそれを他人にわかりやすく説明する、自分の行為に反映させるという過程が必要です。それをしなければ単なるお勉強マニアです。
李先生の文章でまだ理解できませんか？
それとも漢字にフリ仮名振って欲しいとか？
どうして理解してないのに”エビデンス”とか言いながら議論を吹っ掛けているのか不思議、不思議
知らないって強いねぇ。
有用な意見を出しているつもりでいるのが、痛すぎます
コメント欄を汚すことが目的の愉快犯にしか見えません
>それとも漢字にフリ仮名振って欲しいとか？
おやおや臨床医の先生ではなく文献学用語学など文科系学問の先生でしたか。それなら議論においてあなたの用意した正解の他には誤解答しかないというご様子も納得できます。世の中とはいろいろな「先生」がおられるところですから。
Med_Lawさま
ご自分の考えを人に説明することができないことをごまかさずに直視してください。論文を知っていることと、その内容を咀嚼して実践できることとは違います。ここではお互いに身元を明かさずに議論していますので、実社会では決して聞けない意見を聴けることが有用と感じていますが、ご自分の意見を伝えられないのであればすべてが無駄ですね。
「医療崩壊」と「保険財源の危機」この二つの命題を同時に解決しなければいけないところに対応の難しさがあります。
ＷＨＯの統計でもわが国のＧＤＰ比の医療費はかなり低いのですが、政府予算比でみるとほぼ欧米なみです。
給付率に手を付けないと解決しにくいように思います。