レセプト・オンライン化は悪いことではありません。中間の仕事が減り、全体的なコストは下がるはずだからです。
　保険請求するために、まず院内でチェックして最寄の医師会でもチェックしてもらって、支払機関でさらにチェックを受けるという、手間ばかりかかる業務が軽減されます。
　しかし矛盾に矛盾を重ねたシステムを電算化するのには無理があります。誰にでも分かりやすくシンプルな保険請求システムを構築するのが先決でしょうね。

そう、最近の厚労省は思いつきの政策が多い気がしますね。メタボ検診なんて制度が確立しないうちに発進ですからね。後期医療制度も時間をかけた割りに整っていなかったし、いったいどうなっているんでしょうね。

>一内科医さま

国民や医療者はそうした安易な施策に振り回されてばっかりですね。うわべの情報収集から立案しているからでしょうか。現場の現状や、強引に制度やシステムを導入して何が起きるかといったことが、きちんと事前に検討されていないようにも思えます。

結局、なんでも急ぎすぎるのでしょうか。厚労官僚の都合？とにかく「成果」といえる形を残そうとしているように見えます。

最も根源的な問題は、日本の省庁自身にオンラインでのセキュリティ技術が全く欠如していることに尽きますね。すでに防衛機密や警察の捜査情報のネット流出が相次いで起こりとどまる気配すらありません。この生き馬の目を抜くインターネットの世界に、年金情報さえまともに移植入力する技術も持っていなかった厚労省が、年金情報よりもはるかに高度な守秘義務を課せられている個人の医療情報をオンラインで一元管理しようと乗り込むこと自体、無知に基づく最悪の愚かで無謀な政策であることは、少し常識ある人なら誰でもわかることです。そしていまや世界中のハッカーが、この愚策がおめでたい日本政府の手で実行に移される日をてぐすねひいて待ち望んでいることでしょうね。

レセプトオンラインの目的

今重要なことはオンライン化の目的が何かをはっきりさせることだと思います。

北欧では政府が業者に開発させたプログラムを使っています。患者基本情報を入力する事務員も、入力するコンピュータも政府からの支給です。医師は診療の記録をコンピュータに入力するだけで、その場で会計が済みます。お金を持っていない患者さん用には売掛も処理できて、月末に請求書を発行するか、請求を放棄するか選択できます。普及は２年かからなかったそうです。

保険処理業務が大変で（多くの保険者は紙のレセプトを入力しなおしています）、そのコストをおそらく保険の運用費用の中から出しているので、ここを削れば医療費を少しだけ増やせることになります。また保険者側の入力ミスによる返戻や入力業者からの情報漏れ事故を考えれば、オンライン化のメリットはあると思います。でもこれは中央側の都合ですから、コストは中央側で持つべきです。確定申告でもオンラインなのですから、プログラムを国が作るべきでしょう。北欧ではプログラムを簡単にするためにICDではなく、ICPCというプライマリ･ケア用の病名体系を使っています。愁訴記載から検査や投薬、確定診断まで含めて３０００項目ですので、プログラムも入力も簡単です。

保険請求に使ったデータを分析することが目的なら、本来はそのための討論と立法化が必要です。どこまでのデータ解析を目指すかによりますが、個人（患者)のために診療経過を記載するというカルテの目的とも、診療過程での医療行為を経済対価に置き換えるという経済行為とも別な目的でのデータ利用で、現在までのわが国の法解釈では医療機関内で診療の質を向上させるために診療データ横断分析を行うことは合法とみなされていますが、複数施設間で同じ事を行うためには患者に合意を求めなければなりません。一人一人にそんなことを医療機関がやっていくわけには行きませんから、全国民に対して個人の診療経過を分析することの同意を取らなければなりません。匿名化によって個人情報の問題はクリアできると主張する人もいますが、病名だけを出すのならまだしも、感染症対策なら市区町村程度の住所が必要ですし、受診分析や診療効率分析なら日付データが必要になります。

個人の診療経過を特定するためには、全ての医療機関のデータを一箇所に集めて、複数の医療機関を利用している人のデータをまとめなければなりません。これを名寄せといいますが、国民総背番号制を導入しないと実質上不可能です。がんセンターが行っているがん登録では大きな費用をかけて、患者さんの住所と名前から個人を特定して信頼できる統計を取ろうとしていますが、経済的には国民総背番号制に比べて非常に無駄な行為をしています。

統計分析を行っている立場からすると、どのような種類のデータであっても、その品質がわかれば活用方法があります。保険病名だけであっても非常に有用なデータが出てきます。かならずしも全ての診療経過の詳細がわかるデータベースが必要とは思いません。１年分としても億を超えるデータを扱って有意義な分析ができる研究システムは気象庁並みのものが必要になるでしょう。

連続投稿にて失礼します。

＞北欧では政府が業者に開発させたプログラムを使っています。

セキュリティ面ではこれがもっとも重要な点です。独自プログラムをインターネットから隔絶させたクローズドなネットワークを用意して走らせること。日本にはトロン、超漢字など優れた独自OS開発能力があるので、その気になれば国産技術だけで堅牢なオンラインクローズドネットワークの構築が可能でしょうし、北欧に負けぬネットワークが構築できれば中長期的にはそこから発展させて医学研究に役立つシステムも構築可能だと思います。

前々期高齢者様

残念ながらこの世の中には、絶対にクリーンな環境も、クリーンなネットワークも存在し得ません。コンピュータウィルスが入ってくることを完全に防止する方法がありません。おそらく安全と思われる環境を構築し、いつも万一に備えておくことが必要でしょう。

ふじたん様

＞おそらく安全と思われる環境を構築し、いつも万一に備えておくことが必要でしょう。

厚労省の現行のレセプトオンライン化政策は到底現在のネット環境でその必要条件をクリアできる内容ではないと私は見ております。

日本にも日医総研が開発したORCAという無料レセコンソフトはあります。特定健診も厚労省は外部委託でソフトを開発しました。
しかし、ソフトウェアって何回かバージョンアップして本当に使えるようになっていくものでしょ。外部委託のソフトは、その常として　Ver 0.5ぐらいで開発が終わっちゃうんですよね。結局使えないままということになります。

「レセプト・オンライン化に使用するPCは一度もインターネット環境につないだことのないものを使用する」とお達しがありました。ところがWindowsの初期認証ってネットにつながないと完成しないでしょ。だから一度もつないだことのないPCって世の中に存在しないことになるわけです。

政府は、韓国でオンライン化がうまくいったから日本でも大丈夫だと考えているようです。しかし、韓国のレセプト請求は大まかな分類で、日本みたいな偏執狂的請求ではないそうですね。そのあたりを御存知の方がおられましたらお教えください。

> ところがWindowsの初期認証ってネットにつながないと完成しないでしょ。

電話による口頭での認証できますよ。
＃長い認証コードを聞いて打ち込まないといけないから
＃これはこれで面倒ですが。

一部の「医療経済学者」と呼ばれる方々が、レセプトデータやDPCデータを自由に使って疾病と医療費について分析してみたいという欲求に駆られて審議会だか委員会だかで意見を押し込んでくるということもあるように聞いたこともありますが、実際のところはよく知りません。

もっとも現場では保険請求に合わせるためにあとから「レセプト用診断名」なども付けられることもあるようなので、こんなもののかたまりを疾病統計として分析しても妙な結果が出てくるだけなのではないかということは、現場を知っている人は十分気がついているのではないかと思います。

レセプトデータは所詮、支払い用の請求データであって、これに高度な付加価値を求めること自体、画に描いた餅のような気がします。

皆様のコメントを読ませていただき、非常に勉強になっています。ほんとうに、一素人の私としては、知らないことがどんどん出てきて半ば圧倒されてしまいました。

前々期高齢者さんはじめ皆様ご指摘のように、オンライン化にともなうセキュリティの問題は、なかなか難しいところと感じました。ふじたんさんの言われるように、結局、「絶対安全」ということはありえないのだろうという気がします。いかにリスクの低いシステムが確立・更新していけるか（SORAさんが示してくださったように、多くの知恵を結集すれば、細かいところに関してもそれなりの方策はあるのかもしれません）、また、非常事態にどのように対応するのかを事前に確認した上でスタートを切る必要があるのですね。そういう意味では、前々期高齢者さんの言われるように、いまは時期尚早なのかとも思えます。

また、KHPNさんのご指摘のとおり、
>現場では保険請求に合わせるためにあとから「レセプト用診断名」なども付けられることもあるようなので、こんなもののかたまりを疾病統計として分析しても妙な結果が出てくるだけなのではないか

という点も、オンライン化したからといって解決できる問題でもないですよね。ふじたんさんが先に書いてくださった「オンライン化の目的」から、議論しなおす必要があるのかもしれません。

一内科医さんのご指摘のように、韓国ではそのあたりどうなのか、国の対応や国民の意識・反応がどうなっているのか、私も非常に気になるところです。

昔レセコンを作ってましたが、診療報酬改定によるロジックが複雑になりかつ
決定されるのが遅くなってきたために、開発するのについていけなくなったもの
です。
韓国でオンライン化された理由の１つには元々レセコンの導入率が低かった
というのもあるかと思います。単純にIT化していく時とオンライン化が重なっ
たというのも重要視していいかとおもいます。

それとレセ病名については、レセコン屋としては売るには必須のオプション
でしたね。レセプトを出力する際にチェックをかけて、薬や検査に対する病
名が足りないのでこのなかから選ばせるようなことをしてました。
（勝手につけるとまずいので、あくまでも病院の医師がレセプトを
見直すためのツールということになってましたが、
病院によっては事務のほうで付け替えるっていうのが日常的に行われて
ます。）

あとチェックの方法なんですが、ユーザから返礼になったレセプトを集めて
チェックリストをつくるなんてやってました。当時は紙レセベースでしたので
地域毎に同じものでも通ったり通らなかったりと差がありましたが、
オンライン化によってチェックがある程度自動化されると、余計に
レセ病名をつけさせるためのリストを出しやすくなるんではないかと
思います。

>元レセコン屋さま

大変興味深い裏事情、というか本当のところをありがとうございました。

韓国の事情は意外とシンプルに考えてよい、ということでしょうか。当時はIT化の波に乗って、いけいけどんどん、情報の流失に関する疑問の声なんかもかき消されてしまったとか？

また、伺っただけのことからも、今後、本格的にオンライン化の話が進んでくると、利権やお金が直接的に絡むところが、結局ドロドロしたことになってくるんだろうなあと、想像いたしました。

なんでもそうですが、物事が動く時は、大義名分とかじゃなくて、もっとずっと個人的な損得勘定なんかだったりするんですよね。現実としては。（官僚のやることもそう？）

韓国でレセプト請求の電子化が比較的簡単に出来たのは、日本と違って韓国の公的医療保険制度が、所謂「混合診療」を原則公認となっているためです。

日本の公的医療保険では「混合診療」を原則認めず、保険適用外の診療がチョットでも混じった場合は、保険診療適応分も含めて全レセプトが返戻(ﾍﾝﾚｲ)となります。そこで編み出されたのがレセプト病名などのウラ技でです。その複雑なウラ技（別名レセプト請求のテクニック）の存在が、オンライン請求での事務処理軽減効果や統計利用の疑問に繋がります。

韓国の場合は、保険適用外の投薬や検査の分だけがレセプト返戻になるだけで、同時に請求した保険適用分は保険給付されますので、日本のような複雑なウラ技を使う必要がありません。その為にレセプト請求事務やオンライン化が楽ですし、レセプトの点検も簡単に済ますことが可能なのです。

以下にも書いてありますが
http://hodanren.doc-net.or.jp/online/torikumi/gekkann-ho.pdf
韓国では皆保険制度が始まったのがそもそも1989年と遅かったため、
(1)レセコンの普及もそれほどすすんでいなかった。
(2)制度をつぎはぎのように手直しした日本と違ってまだシンプルな
　制度のまま
であったとみてよいかと思います。
あとは時代の要求として経済危機の直後であったので、IT化をすすめて
医療費が削減できるというのが重要視されてほかの事はあまり問題に
なりにくかったのではないかと。

あと利権とかの話だと、古いレセコンを救済するためのレセスタなんていう
ソフトの開発だとか、オンライン地域医療連携の実験なんかでしょうね。
何億かの金を出したけれども実際に使用しているユーザの少なかったり、
実験の費用が打ち切られたとたんに解散したり、もっと現場にお金を
まわしたほうがいいのにとか思います。

>法務業の末席さま

混合診療の問題は、こうした点にも大きく関わっているのですね。非常に明快な切り口をご提供いただきありがとうございました。

韓国では、制度が比較的未熟だったのがある意味幸いしたということですね。逆に日本の場合は、川口さんもよく言う「制度疲労」状態にあります。そろそろ抜本的に見直す必要があるということが、こういうところにも現れている、ということでしょうか。

>元レセコン屋さま

そんなふうにお金（税金）が無駄になっているとは！存じ上げませんでした。きっとそれらは、それこそ氷山の一角に過ぎないものと想像します。ほんとうに、おっしゃるとおり、そのぶん現場に回すべきです！医療費削減削減、といいますが、実際削減すべき部分があるのも確かではあるものの、こうした無駄遣いを先に減らすのが先ですよね。そんなのは、普通に家計簿をつけていれば、どんな人だって考えることです。

混合診療でのレセプト請求を認めた上で審査して保険でカバーする部分だけの支払に応じる、というのであれば、韓国の支払制度のほうが日本より合理的ですね。健全な明朗会計といえるでしょう。

ただしそれとオンライン化の必要性とは無関係です。インターネット上にサーバーを構築する危険性は
＞コンピュータウィルスが入ってくることを完全に防止する方法がありません。
のが現状である以上、たとえば政府要人の医療データなどをインターネット上に置くことは独立国として信じ難い無用心さといえます。

オンライン化しなくても請求の電子化や審査の電子化は十分可能です。現行制度でもフロッピーやMOなどの電子メディアを用いた請求がすでになされており、各県の支払い基金がわにスタンドアローンのネットに接続しないコンピュータを設置し、全国共通のレセプト審査ソフトを開発して各県でフロッピーを審査して　支払い、結果を請求メディアに出力し返戻データとして請求元医療機関に（オフラインで）持ち帰らせる。これだけのわずかの手間でオンラインデータチェックと同等のデータチェックがオンライン流出の可能性０％で安全に行なえると思います。

そういう安全なオフラインでの改善策の検討もしないで単なる「オンライン化のためのオンライン化」を急がせて
＞「レセプト・オンライン化に使用するPCは一度もインターネット環境につないだ
＞ことのないものを使用する」とお達しがありました。
のごとき、ネットセキュリティ強化にとってなんの役にも立たない無駄な手間と金を現場に掛けさせる「オンライン化」を、現時点で国が早期に導入すれば、導入しなかった場合に比べ巨大な逆転マイナスのコストベネフィットによる国益の甚大な損失が発生することは、明らかではないでしょうか。

前々期高齢者様

＞オンライン化しなくても請求の電子化や審査の電子化は十分可能です。現行制度でもフロッピーやMOなどの電子メディアを用いた請求がすでになされており、各県の支払い基金がわにスタンドアローンのネットに接続しないコンピュータを設置し、全国共通のレセプト審査ソフトを開発して各県でフロッピーを審査して　支払い、結果を請求メディアに出力し返戻データとして請求元医療機関に（オフラインで）持ち帰らせる。

インターネットの危険性を指摘するとよく出てくる結論ですが、まったく誤っています。インターネットに接続していないコンピュータは通常ウィルス対策ソフトがアップデートされていません。入っていないこともあります。またOSのアップデートもなされていないことが多く見かけられます。即ち、ウィルスに対する脆弱性はとてもひどい状況になりやすいのです。

一方ウィルスは、コンピュータの製造過程でも入り得ます。医療機関の情報システムではメンテナンス系の接続があります。プリンターなど新たな機器を接続したり、既存のソフトのアップデート、新たなソフトのアップデートなど、どうしても外部のコンピュータから電子的にデータを読み込まなければなりません。言い換えれば製造過程から使用中に至るまで「スタンドアローン」なコンピュータというのはあり得ません。
レセをメディアで交換する方法ではそもそも「スタンドアローン」環境ではありません。日本中の医療機関が本当に実直で、レセ以外の用途には一切使わず（＝他のソフトを導入せず）、レセの改訂を中止し（＝医事会計ソフトのアップデートを行わず）、OSのアップデートも行わずに使用するしかありません。しかもデータ媒体に使用するメディアはCDRに限定し、毎回廃棄する必要があります。このような環境ならまずまずですが、一台でもこの前提条件を乱すようなコンピュータがあると、全体としては非常に脆弱な環境になってしまいますので、とてつもなく悲惨な事が起こるでしょう。
オンラインにしないことは、ウィルスの侵入機会を減らすことには役立ちますが、システムは著しく脆弱になります。
なおレセプトオンラインは、一応インターネット接続ではありません。INS網を使うことになっています。

>インターネットに接続していないコンピュータは通常ウィルス対策ソフトがアップデートされていません。入っていないこともあります。またOSのアップデートもなされていないことが多く見かけられます。即ち、ウィルスに対する脆弱性はとてもひどい状況になりやすいのです。

では上記の事実と下記の厚労省のお達しの整合性を説明してください。あなたはどうやらオンライン化推進派のようですから。

＞「レセプト・オンライン化に使用するPCは一度もインターネット環境につないだことのないものを使用する」とお達しがありました。ところがWindows の初期認証ってネットにつながないと完成しないでしょ。だから一度もつないだことのないPCって世の中に存在しないことになるわけです。

厚労省自身もオンライン化に使用するPCのOSのアップデートもセキュリティソフトのアップデートもまったく念頭に無いようですが、それでもあなたはレセプトオンライン化を脆弱性を克服したシステムとして宣伝推奨なさりたいのですか？誇大広告してませんか？

先に書いたコメントがまだ反映されていませんが、ついでですからもう少し追加しましょう。

システムの完全なクローズド化や完璧なセキュリティの達成の可能性を論じているのではありませんよ。そんなのはくだらない話であって重要なのは誰の責任でより安全な環境を用意するべきか。それは導入を主導する者すなわち政府に他なりません。セキュリティにかかるコストはすべて政府が負担するべきであるのはいうまでもないでしょう。アメリカの政府関連機関のデータベースのセキュリティはアメリカ政府自身が巨額の費用をかけて二重三重に壁を作りアップデートにより日々リモデリングを続けています。日本の省庁でそういうITの基本技術の重要性と高コスト体質を理解している省庁がありますかね？ましてや社保庁程度の単純作業さえこなせず解体するしかなかった厚労省が、オンラインネットワークを科学技術省よりも高いセキュリティで構築運営できる道理がどこから導かれますか。

すくなくとも現行のオフライン請求システムで最低限の安全性が確保されている以上、安全性を犠牲にしてまでIT技術力が低い厚労省案どおりのオンライン化を、そもそも国民総背番号制の導入にさえ先駆けて巨費をかけて導入する理由がないでしょう。安全性を犠牲にするという国民の被る損失はいったい誰の利益につながりますか？

前々期高齢者様

オンラインであっても、オフラインであっても、情報交換は危険ということを認識していただいているのであれば、特に申し上げることはありません。
あとはその危険性を自覚した防衛策をとることだけです。現行のオフライン請求システムは大きな危険を見過ごしたまま運営しています。たまたま気づいている人が少数で、だれも悪用していないだけです。

世界中の方がWindowsの使用をやめるか、Microsoftが現在の方針を変えない限りどうにもならないセキュリティホールがあるということを認識してくだされば私にとってはオンライン請求でもオフライン請求でもどうでもよいことです。

そして今後もレセプト情報を保険医療費支払いにとどめるのか、疾病動態調査に使うのか、はっきりしてほしいということです。データ利用についてはオンラインであれオフラインであれ、情報を集積するのなら同じことですから。

ふじたん様
>そして今後もレセプト情報を保険医療費支払いにとどめるのか、疾病動態調査に使うのか、はっきりしてほしいということです。

オンラインに乗せることでデータ収集の利便性が向上することは明らかです。ところで現在のレセプトデータを収集したところで医学研究上資する所がないのは他の皆さんがすでに指摘されたとおりだと思います。それでもなおかつ今の安全性を切り捨ててまでオフラインからオンラインに切り替える必要性を主唱する者の真の目的は医学の発展のためではないことは明らかですね。それをはっきりさせた上で、どういう国民的利益が個人情報という基本的人権の犠牲をいとわず国家的に追及されるべきなのか、ご持論をわかりやすくご主張ください。浅学菲才の身ゆえにいろいろなご意見を聞いてみたいと思っております。

ネット（およびPCそのもの）のセキュリティの問題も解決してもらわなければいけないですが、何よりもこのレセプトオンライン化というものが、医療費の節約につながらないことが最大の問題だと私は思います。

まず、医療機関にとっては、負担以外の何物でもない。
レセコン（これは導入済みのところも多いですが）および、オンライン用のPC、そしてネット（クローズドであろうがなかろうが）接続の初期費用および維持費用、なにより、レセコンやオンラインソフトなどの定期メンテナンスコスト。これらすべてが医療機関負担になり、それを実行したとしても、「電子化加算」はオンラインでNTTに払う毎月の上納金になるかどうかくらいでしかないです。
もちろん、レセコンを扱える人材を雇うコストは全く考慮されていません。
そう言う点で、医療業界に限らず、ここまで「人を働かせるコストを軽視する」役所は世界を探しても日本の厚生「労働」省以上のところはないと思います。

患者にとっては、全くと言っていいほどメリットはない。医療情報の集積にしたところで、今レセプトの電子化で得られる情報が有効に使えるのは「民間医療保険」を扱っている保険会社だけくらいしか思いつきません（だからこそ要求が強いとも言えますが）。

保険者にとっては、レセプト内容のチェックがしやすくなるので、過払い防止のことを考えて、「保険者での自動審査」ができますから、メリットがあります。

そして何より、支払基金。ここは今まで行っていた膨大な「審査」を自動化できますので、大幅なコストダウンになります。場合によっては、保険者にスルーするだけにすらなります。
でも、いまのところ、保険者から基金に払われる「レセプト審査料」が減額されるという話はどこにも出ていません（話題にはなりましたが、具体的な話がない）し、オンライン化に対する補助金はここに下りています。そして最大のポイントは、官僚天下りの巣窟になっているところです。

つまり、結局のところオンライン化を進めることで、官僚の天下り利権を拡大しているだけで、現場や国民にまるでメリットがもたらされていないことをもっと議論するべきだと思います。

オンライン化を進めるのなら、いっそのこと支払基金をすべて集約し、集めたレセプトを保険者に分類・配信し、保険者からお金を集めて医療機関に振り込むだけの組織にする。これなら東京に1か所データセンターを作るだけで、すべての話が終わる。
そのかわり、保険者の方で、レセプト審査を行う。電子化されているから、コンピューターでチェックをかけ、引っかかったものだけを審査できるから、今の保険者のレベルでも十分実行可能でしょう。
そうすれば、保険者側も「審査料」のコストがなくなる分（あるいは自分たちのコストになる）負担が減りますよね。

そこまでしてくれるのなら、オンライン化に「積極的に」賛成させていただきます。医療機関としての負担もかぶろうという気になりますから。

レセプトデータの分析は無意味？

なぜ、だれが、レセプトデータの分析を無意味と言っているのか、私には理解できません。現在の有病率調査は「患者調査」と呼ばれる、大病院を中心としたデータです。診療所と大病院では明らかに患者の受診理由・疾病が異なるのに、診療所のデータはあまりとっていません。わが国に、そして自分の住んでいる地域に何人の高血圧患者さんがいるのか、糖尿病患者さんがいるのか、糖尿病患者さんは年何回医療機関を受診しているのか、経口糖尿病薬を使っている患者さんは何人か、インスリンを使っている人は何人か、どれもレセプトの分析だけでわかるデータです。レセプトを査定するかどうかとは全く別の次元で、レセプトを解析するとわかることは確かにあります。これはオンラインでも、オフラインでも可能です。今すぐでも、審査側の意識が変わるか、保険者が協力すれば可能なことです。

もし、毎日オンラインで請求するノルウェーやスウェーデンの形式に改めれば、感染症についてはほぼリアルタイムデータが集計できて、もっとまともな対策を取れるようになります。現在感染症は定点観測という特定の医療機関を受診した患者さんの中に含まれる感染症だけをカウントしており、そのデータを集計して国民に伝えていますが、全然リアルタイムではありません。このような状態で新型インフルエンザを早期に捕まえることができるか、とっても不安です。

脇からすみません。

＞もし、毎日オンラインで請求するノルウェーやスウェーデンの形式に改めれば、感染症についてはほぼリアルタイムデータが集計できて、もっとまともな対策を取れるようになります。

仰りたい気持ちはわかるような気もしますが...

2007年現在の人口を見ると、スウェーデン約918万人 、ノルウェー約468万人、これに対して日本約1億3000万人。

まず、この人口規模の違いによるデータ量や必要とされるリソースの違い、更には意思決定の速度差などをいかに解決できますでしょうか？

特に日本の場合、社会保障番号など個人別のIDが無いので（今日の夕刊で相変わらず社会保障番号を見送った旨載ってましたが）、同一人であるか否かを見極めることが容易ではなく、例えば氏名、生年月日、住所などのデータをキーとしてソートをかけて突合していくことになろうかと思いますが、漢字の微妙な違い（尾崎と尾碕と尾嵜など）や住所表記の違い（登記簿上1234番地56号でも、住所表記上１丁目２番地３号だったりする現象）、更には使用する文字コードの違いなどから、突合が必ずしも美しく進むわけではなく、ここに前述の人口規模が効いてくると最終的には人間の目で確認しなければならない作業が結構増えてしまうのではないかという気がしますが。

レセプトは現在は月に１度まとめて請求しているようですが、仰るようにこれを毎日にするならば、優に10倍を超える作業量になるのではないでしょうか？

また、例えば以下のようなケースはどう扱うのが適切とお考えでしょうか？

(ケース）3歳男児、前日夕方から熱発及び嘔吐出現。午前中にA診療所を受診、41度の発熱と極度の衰弱があり、一義的にインフルエンザが疑われたが他の発熱性疾患の可能性も除外できず、インフルエンザ疑い（発熱及び全身衰弱）としてB市民病院を紹介。同日昼頃B市民病院小児科を受診、インフルエンザ簡易検査陰性、診察中に痙攣を起こし、意識レベル低下。日本脳炎などのウイルス性脳炎が疑われたが小児神経専門医がいないため、救急車にてC大学病院に転送、午後直入となり痙攣に対する治療が開始された。数日後麻疹脳炎の診断が下さた。（専門家の先生方、リアリティーに乏しいかも知れませんが単なる例示ですのでご容赦ください。）

さて、ここでA診療所、B市民病院、C大学病院の初日のレセプトがオンラインでそれぞれ「インフルエンザ疑い」「ウイルス性脳炎」「発熱及び痙攣」として上がってくることになろうかと思いますが、これを３人とカウントすべきでしょうか？或いは突合を徹底させてひとりとカウントすべきでしょうか？

また仮にひとりとしてカウントする場合、病名はどの医療機関からのものを用いることが適切でしょうか？

更に、C大学病院に入院中も毎日オンラインのレセプト請求を行い、ある時点で麻疹脳炎と確定診断がついた時点で、遡って過去のA診療所、B市民病院の請求も麻疹脳炎に変更すべきなのでしょうか？

＞感染症についてはほぼリアルタイムデータが集計できて、もっとまともな対策を取れるようになります。

リアルタイムデータが集計できるとは、具体的には、どんな風になって、どんな対策が打てるとお考えですか？具体的にイメージできるようなアイデアをお示しいただければ、より建設的な議論に発展させる可能性もあろうかと思いますが。

すみません、決してお考えにケチをつけるつもりは毛頭ないのですが、結構、この手の話をどう整理するのかということが現場レベルでの混乱を防ぐために必要な気がするので失礼を省みずお伺いしました。或いは私が例示したようなケースはおそらく稀なので無視しても差し支えないのかもしれませんが、お気を悪くなさらずにお教えいただければ幸甚です。

私は、レセ電算プログラムを作っているものです。かれこれ、３年間で1000
ユーザ（診療所）以上へ納品しています。
その仕事で分かったことです。
① レセプト電算で省力化は可能
　レセプト電算を開始した診療所の中には、レセ電算で行うチェック機能（月１回・１日１回チェックなど）でチェックしてエラーでなくなったら、それ以上のチェックは行わないところが多い。
　理由は、目視チェックの費用（残業代）と、返戻・減点などでの損金を比べれば、（残業代）の方が高いため。（診療所の職員からは給料が少なくなったとの愚痴が聞こえてきます）

② レセプト提出内容は変わる可能性がある
　この掲示板で、レセプトデータの有用性が議論されていますが、現在のデータでは不足している部分はあります。しかし、レセプト電算１００％になったら提出内容は高度化していくと考えています。
　これは、政府のＩＴ戦略会議の議論を含て考えた私の予想です。
例えば、現在80,000点以上での日計表添付を全レセプトにする。包括医療に対しても診療内容を0点で併記する。コメントはコードを使用して作成する。など
　紙レセでは、手書きの記載量を医師会等と協議し決めていましたが、電算１００％になり、手書きの記載量（作成時間との関係ですくなく）制限がなくなるので、電算１００％後、データの質は向上すると考えていますし、そうしなければならないと考えています。

③　韓国の電算情報（ずいぶん前の情報なので間違っていたら,すいません）
　韓国で電算請求が１００％に近いのは、
Ａ　そのころの不景気で、韓国のレセプトメーカーがほとんどつぶれた　
Ｂ　そのころの大統領（ぜんとかん？）が軍事政権で、国で作ったレセコンを
　　使うように指示した。

KHPNさま

(ケース）3歳男児、前日夕方から熱発及び嘔吐出現。午前中にA診療所を受診、41度の発熱と極度の衰弱があり、一義的にインフルエンザが疑われたが他の発熱性疾患の可能性も除外できず、インフルエンザ疑い（発熱及び全身衰弱）としてB市民病院を紹介。同日昼頃B市民病院小児科を受診、インフルエンザ簡易検査陰性、診察中に痙攣を起こし、意識レベル低下。日本脳炎などのウイルス性脳炎が疑われたが小児神経専門医がいないため、救急車にてC大学病院に転送、午後直入となり痙攣に対する治療が開始された。数日後麻疹脳炎の診断が下さた。（専門家の先生方、リアリティーに乏しいかも知れませんが単なる例示ですのでご容赦ください。）

A診療所のレセは以下のように書かれます。
３歳男児
○月○日　発熱(A03) 嘔吐(D10)
○月○+1日 初診(A30) 発熱(A03) 衰弱(A04)
診断：インフルエンザ(R80)　←怪しいだけの場合は感染症(A78)
行為：紹介(R87)
（日本語のところは患者情報以外送信されません）

B病院およびC大学病院では、日本のレセに近いものと、A診療所、B病院の情報が付け加えられます。薬などがこまごまとは記載されません。

診療所から紹介されないと病院は普通診ませんので、国民番号はなくても名寄不要です。
症状、および診断がついて回るため、解析も可能です。その気になれば診断の経過を調べることもできます。

症状コードがあるので、受診患者中の発熱者の割合、咳のある患者の割合、なども翌日には集計可能です。

症状コードだけでも請求可能ですので、変な疑い病名は意図的には使いません。（誤診していれば別です）
そして診断パターンから誤診しやすい医者の推定を行い、指導しています。日本のような経済性からの指導ではなく、医療の品質管理としての指導です。
診療所の報酬制度は症状と病名と処置によって決められる報酬と、年間登録料です。これらはノルウェー、スウェーデン、フィンランド、デンマーク、ベルギー、オランダなどでほぼ共通のシステムです。
診療報酬は点数表に相当するもので改正されますが、ロジックはほとんど変更されません。

ふじたん様

お示しのシステム論はここで問題になっているレセプトオンライン化とは異なる電子カルテオンライン化前提の議論のような気がしましたが。
今回のオンライン請求義務化の問題点は支払い基金側にサーバーを保守する十分なIT技術がないまま医療機関側にそのサーバーに接続するオンライン請求端末を自己負担で設置することを強要するのは筋違いだというものです。支払請求は月初めの限られた期間に一斉に行われるものであって、サーバー負荷の形態も必要な保守管理の技術もお示しのオンラインカルテシステムが前提とする常時接続とは全く異なるITシステムであると考えています。

ふじたんさま

レスポンスありがとうございます。

＞診療所から紹介されないと病院は普通診ませんので、国民番号はなくても名寄不要です。

すみません、どうもここが理解できません。

国なのか支払い基金なのかわかりませんが、とこかく毎日全国からオンラインで膨大な件数の支払請求が上がったときに、この中からA診療所、B病院、C大学病院のそれぞれのある請求は同一の者であるということを、どうすれば特定できるのでしょうか？国民番号や名寄せをせずに（３人としてカウントするなら不要なのですが）

＞症状、および診断がついて回るため、解析も可能です。その気になれば診断の経過を調べることもできます。

どうやるのか具体的にイメージできません。具体的にどうやるのですか？

また、毎日感染症のリアルタイム集計をするのであれば、A診療所、B病院、C大学病院は遡って変更するというやり方をするのですか？

＞また、毎日感染症のリアルタイム集計をするのであれば、A診療所、B病院、C大学病院は遡って変更するというやり方をするのですか？

いいえ。
順番にくっついていきますので、最初のデータは修正されません。

普段は中央コンピュータが自動的に金額を医療機関の端末に表示させています。売掛（当日患者から貰わない）処理も可能です。

集めたデータは別の部署で解析しています。
解析のノウハウは見せてもらえませんが、症例の経過を分析したり、診断コードの分布を調べたりしているようです。医療の質に問題があると判断された医師を呼び出して再トレーニングしたり、指名をやめています。

電子カルテとは異なります。患者さんへの説明や患者さんの「ようす」「同意の状況」などはレセプトには記載されません。

ふじたん様

なんとなくわかりますが、今回のレセプトオンラインシステム化で一期的にそれを実現できるとは思えません。できれば特区を作って運用実績を積みながらノウハウが蓄積された時点での全国システム化のほうが望ましいように思われました。

ふじたんさま

＞医療の質に問題があると判断された医師を呼び出して再トレーニングしたり、指名をやめています。

もしかして一病院の院内システムだけのことを前提に話をしていませんか？

日本全国から診療報酬データを毎日集めて、それを疾病統計やリアルタイムな感染症サーベイランスに反映させる、そんなシステムを構築するためには、名寄せの問題や複数受診の整理、遡っての診断名の変更問題の整理など、現実的にクリアしなければならない実務上の問題点が多すぎて、簡単にできるなどとは到底思えないので、私はお尋ねしたのですが。

　名寄せの問題は、平成２３年から導入予定の「社会保障カード」で解決していくんでしょう
　厚生労働省のホームページに公開されてます
http://www.mhlw.go.jp/shingi/other.html#seisaku
　これのちょっと下の方です
「社会保障カード（仮称）の在り方に関する検討会」
　とその作業部会の資料があります
　今の段階でわかりやすいのは
「社会保障カード（仮称）の基本的な計画に関する報告書」
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/04/s0430-4.html
　です

　統計関係では、全国各地の国保連では、５月と１１月のレセプトデータを電子化しています（もう、ここ５年くらいやっていると思う）
　で、レセデータを使った疾病統計なんかを取っています

　例えば、レセプト枚数・一人当たり金額いずれもトップは高血圧疾患で、一人当たり高額疾患は人工透析だったと記憶しています
　ただ、これも不十分なのは、疾病分類が社会保険の１１８（だったかな？）の大分類・中分類のみでくくりが大きすぎるのと、主病しか入っていない、薬剤費が医薬分業の進展具合で反映されてない・・・など

　で、余談ですがレセプトオンラインで、うちの知り合いの先生方は「やってよかった・・・人件費が～」と言っていました
　ただ、先生の紙カルテから病名を入力するのは手間みたいなので、電子カルテは段々必須になっていくのかなとは思います
　慣れたら、術後のカルテ整理などは楽になると思いますよ

　オンラインはISDNだけでなくVPNを利用したインターネット送信も確か出来たと思います
　送る前に暗号化されますので、通信自体は安全だと思いますが、暗号化する前のデータ流出は、ここの医療機関のスキルが必要だとは思います
　せめて、支払基金のサイトのない用で解決出来るものはたくさん提示されています
http://www.ssk.or.jp/claimsys/index.html

　また、必要があれば投稿させていただきます