■ 急性期、亜急性期、慢性期、「同じ点数分類が問題」 ─ 厚労省
　

[西岡清分科会長（横浜市立みなと赤十字病院長）]
　最初は、再入院・再転棟でございますが、これに関しまして、ご意見はございますでしょうか。（中略）

　▼　再転棟率が高い病院に対するヒアリングの模様はこちらを参照。ヒアリング結果に関する議論はこちらを参照。

[美原盤委員（財団法人美原記念病院院長）]
　（発言）よろしいですか？

[西岡分科会長]
　はい。

[美原委員（美原記念病院）]
　この（ケアミックス病院の）問題に関しては、我々の病院も（昨年）ヒアリングを受けたので非常に気にしておりました。すなわち、ケアミックスの病院において、不適切な転棟が行われてアップコーディングが行われているのではないかということが問題になったと認識しております。

　我々、データを見直して決してそのようなことはないと思っておりますが、この間（青森慈恵会病院）の再入院とか再転棟のお話をお聞きした時に、グループ内の病院間で再入院をしているというのは、病棟別のアップコーディングではなく病院間のアップコーディングにもつながるのではないか。

　で、その時にちょっとお話ししたのは、慢性期の患者様、例えばある病院では、地域の急性期の病院で十分に治療ができなくなって、それを受け入れているから非常に重症患者さんが多い。
　それは考えてみれば、本来、もともとの急性期病院で長く入院してきちんと治すものを受け入れている。では、そこの病院は本当の急性期の治療をしているのかというと、ちょっと疑問に思うわけです。
　ですから、やはり......、悪い患者様、悪いというか、かなり体力を落とされている患者様をどこまで治療するのか、いろいろ議論のあるところだとは思うのですが......。

　あの......、「本当の急性期って、一体なんなんだろうか」ということを、非常に僕は疑問に思っているわけです。ですから、その辺の、ある程度こう......、目安を出されるといいかなーということを思います。
　つまり、悪い患者様、もともと体力の悪い方がどんどんどんどん入院してきて、良くなったら......、ある程度良くなったら......、そうすると、どんどんどんどん（医療費が）上がっていく。医療費が上がっていってしまうのではないかなーと思う。そういうようなもののために、いわゆる（全日本病院協会が主張する）「地域一般病棟」とか、そういうのがあるのかなーと思ってはいたんですけど、その辺がなかなか難しいと思っています。

[西岡分科会長]
　確かに、ヒアリングを通して、実際にDPCに参加している病院というのが、いろいろな種類があるんだということが初めて出てきたんだと思われます。前回の時に松田委員（産業医科大医学部公衆衛生学教授）からご指摘がありましたように、本来は（急性期病院の）後方病院になるべきような施設も全部DPCに入ってしまっている。
　実際にはこれ......、もっと大きなところで、病院の機能の整理につなげていただくことが必要なんじゃないかと思っております。

　どうぞ、齊藤委員。

[齊藤壽一委員（社会保険中央総合病院名誉院長）]
　このDPC評価分科会はDPCの制度設計、改善の委員会ですよね。そうすると、この間のヒアリングで提示された制度上の問題というのは、つまり何ですか？　

　つまり、今の制度がどういうふうだから、どういう不合理や不都合が発生してくるということが提示されたのかなと思うのですが、それは事務局（保険局医療課）としてはどういうふうに掌握しているんですか。
　「特に問題ない」というのか、「こういう問題が発生し得るから制度上の手直しを検討しないといけないんじゃないか」という問題提起なのかですね、そこがちょっとはっきりしないと議論の進めようがないですね。

[厚労省保険局医療課・長谷川学課長補佐]
　その点はまさに先生方にご議論いただくんだと思いますが、まぁ、現在の点数表のつくりの上では、病名が決まれば急性期の病床だろうが、亜急性の病態の方であろうが、慢性の状態の方であろうが、同じ点数の分類に入ってしまう。その点が問題なのかなと思います。　（つい口が滑ったのだろう。隣の宇都宮企画官から修正するよう指示された様子）

　あ......、それがですね、（事務局としては）問題なのか、問題ないのかも分からない。そういう分類についてご議論いただければと思います。

[池上直己委員（慶應義塾大医学部医療政策・管理学教授、慢性期入院医療の包括評価調査分科会長）]
　あの......、（中医協の）慢性期（入院医療の包括評価調査）分科会でも、何が「急性」であり、何が「慢性」であるかという議論が行われまして、結局これは結論が出ない。

　もともと、慢性期の包括評価が導入される前はケアミックス病院であれば、肺炎の患者は一般病棟に入って、肺炎が落ち着けば療養病棟に移るというのが一般的だったんですが、慢性期に包括評価が導入されて、｢医療区分｣という医療のニーズに従って点数が変わるという制度が導入された結果、従来であれば転棟して一般病棟で対応するような患者もそのまま入院する。あるいは、ダイレクトに地域から療養病棟に入院してくるようにもなった可能性があります。

　そもそも、当初、｢医療区分の中に肺炎を入れるべきではない」という考え方もあったんですが、慢性期の病院にアンケート調査を行った結果、肺炎への対応は十分に行っているし、今後も行いたいという希望が圧倒的に多かったものですから、肺炎という状態を｢医療区分｣として評価した経緯がございます。

　従いまして、この......、「慢性期性とは何か」というと、「入院期間」というとらえ方もあるでしょうし、あるいは「医療的密度」という考え方もあるんですけど......。なかなか......、単純な、明確な結論というのは難しい問題であって、慢性期の分科会でも今後検討する予定となっております。ご参考までに申し上げました。

[西岡分科会長]
　どうぞ、金田委員。

　▼　金田道弘委員は、美原盤委員(財団法人美原記念病院院長)と共に9月24日のヒアリングから委員として参加している。DPC評価分科会がもっぱら大病院を優遇する議論ばかりしていることに対して批判が強かったため、これに配慮したのだろう。

[金田道弘委員(特定医療法人緑荘会理事長兼金田病院長)]
　あの......、2点あるんですけれども。やはり、急性期病院イコール大病院ではないということが1つ言えると思う。だからこそ、我々が呼んでいただけたんだと思う。

　岡山県には5つ医療圏がありますが、500床以上の大病院があるのは3つだけなんです。我々の真庭（保健医療圏）と、隣の高梁・新見（保健医療圏）には大病院は全然ない。
　しかも、我々（真庭保健医療圏は）人口5万2000人ですが、重症者を2割ぐらい受け入れている。救急車を40％受けている、177床で。ですから、大病院イコール急性期病院ではない。中小病院しかない所では、中小病院が助け合いながら急性期医療が成り立っているということが1点。

　それから2つ目ですが、これは岡山県内の都市部の中小病院、ケアミックス病院の院長から聞いたんですが、やはり大病院からケアミックスの中小病院に、例えば回復期（リハビリ病棟）に受ける。例えば、大腿部頸部骨折の術後の方を受ける。
　すると、高齢者が多くて合併症をいっぱい持っている。ま、表現は悪いですけれど、"半ナマ"の方を受けないと、また紹介していただけないということがある。そこで、合併症が悪くなると、今度はその病棟のDPC病棟に行って、落ち着いたら回復期に戻ってリハビリするということが、どうしてもやむを得ず、そういう方を受けざるを得ない現状があることをお伝え願いたいということでありました。以上です。

　▼　全国の病院数は約8700、そのうちDPC病院は約1500施設。まさに全国の中小病院を代表する意見ではないだろうか。こういう発言を美原委員にも期待したい。

[西岡分科会長]
　あの......、実際にはこの分科会で、（急性期の患者を回復期リハ病棟に）受け入れるのが悪いというわけではございません。

　今、DPCの制度の下で、支払われる対象というのをどう切り分けるのかというのをお考えいただいて、ご意見を頂戴できればというふうに思っております。確かに、今までの調査でも、大きい病院だけがDPCであるという形でのデータではございません。いろいろな救急患者にしても、200床ぐらいの所でもかなりたくさん救急患者を受け入れてくださっているという現状がございますので......、ちょっと、そういう......、そこはまた違う問題になると思います。ご意見は頂戴したいと思います。

　▼　そうだろうか。「ケアミックス病院をDPCから外すか」という議論がずっと続いてきたと記憶している。その象徴が、2007年末の「急性期」の定義をめぐる議論だった。医療課は当時、DPC病院を「高度急性期」と「一般急性期」に分ける「DPC二階建て構想」を計画していたようだが、最終的に宇都宮啓企画官が西澤寛俊・全日本病院協会会長に配慮したのか、「急性期」の定義を不明確にしたまま見送ったという経緯がある。

　えっと......、ほかに、よろしいでしょうか。これ、やはりどうしてもDPCが扱うべき疾患あるいは病態というのを、かつて（07年10月22日の中医協・DPC評価分科会で）、急性期を（患者の病態が不安定な状態から治療によりある程度安定した状態に至るまでと）定義していただいたんですが、ちょっと、あの定義がかなり広かったので、いろんなものが入ってきて、それが「少し広すぎるのではないか」というのが、実際のお話を伺ったところで問題点として上がってきたんじゃないかなと思っているんですけれども、これは今後の宿題になろうかと思っております。（以下略）
　
　
　
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