驚いたというか認識が足りなかったと思ったのは
岩手県に９つある２次医療圏の１つ「宮古医療圏」は
面積が東京都全体の１.2倍あるのに病院が４つしかなくて
（ちなみに東京には６５８病院、２３区だけで４３６あるという）
総合病院は１個だけという話。
「岩手にはタライ回しはない。回すだけのタライがない。断ったら死ぬしかないので、必ず搬送を受けて、手に負えない時は盛岡まで送る」
この１個しかない病院が崩壊したら、と想像するだけで恐ろしい。

この後で議論になった部分を断片的に拾っていくことにする。
「国民の求める医師像が間違っているのでないか。もはや赤ひげの時代ではない。地域の理想の医師とは、①一般の処置ができ②救急処置ができ③専門医が必要な時は速やかに連携できるような診療判断ができ④専門性を持っている、これでないか。④については、医師自身のインセンティブを考えた時に必要だと思う。先ほども嘉山先生と話していたのだが、こう考えると問題は内科の先生。たとえば消化器内科の専門はあっても高齢者の肺炎も急性腹症も糖尿病も診られるというような必要がある」

「外科の志望者が３分の２になっている。このままいくと盲腸のような急性腹症でも手術できずに死ぬような時代が来る」

「若い医師の仕事の選択基準で、ずっと右肩上がりなのは、時間の自由が効くかどうか。全年齢で大学病院の労働時間が長く、それが大学病院離れのひとつの原因になっている」

「外国と日本とでは医師の置かれている状況が違う。診療科によって全然インカムが違って、ファミリープラクティスは一番下だ。米国で各学会が専門医のバースコントロールをしているのは、自分たちのインカムを下げないため。必要性から議論されているわけではない。日本のどういう医師でもインカム同じという悪平等の不平等の中で、その家庭医についても、国民の求める医師像からして本当に求めているのだろうか。安易な増員には反対だ。社会制度の基板なくして専門医・家庭医は語れない」

土屋
「家庭医の安易な増員には反対と仰ったが、家庭医と言った場合に実は皆さんの描くものがバラバラだ。果して何を基準に合わせるか。小川先生の『理想の地域の医師像』、これは日本の土壌を考えると家庭医と呼んでいいのでないか。米国の専門性に欠けたファミリープラクティスとは違うと解釈したい」

阪井
「二点伺いたい。臨床研修の影の部分を強調されて、たしかに地域医療崩壊の大きな原因なんだろう。しかし果たして以前の状況、大学の専門科に入っている医師が交替で僻地を支えるというのは、医師にとっても地域の患者にとっても良かったのか。お互いにあまりハッピーな状況でなかったような気もする。それを臨床研修が顕在化してくれたとも言えるのでは」

小川
「少なくとも医師数からすると、全国李学部長病院長会議のデータからすると、以前は大学に７０％くらい残ってたのが人口５０万人未満の都市しかない県については３０％まで下がっている。その人達がすぐに地域医療のお手伝いをできるわけではないけれど、その人たちが大学に入った分、専門医を取ったばかりぐらいのがグルグル回っている。ドクターバンクというお笑いのような話があるが、岩手の地域医療支援委員会は大学にあって私が委員長だ。でも、誰を出せばいいかというのは私には分からない。医局がクオリティコントロールをやっている。１人で地域を任せても大丈夫かというようなこと。それから人間の世の中だからＡ君とＢ君を一緒にすると取っ組み合いの喧嘩になりかねないからできないとかいうような。専門医取ったばかりだから地域へ行きなさい、その代わり３年後で子供さんが高校生になる時には都会に戻すからというような。それが今全くなくなっちゃった。地方において絶対的な医師の不足は見えている。臨床研修で１万５千人の医師が消えちゃったんだから」

阪井
「クオリティコントロールが大事だということ、数が足りないということは全く異論ないのだが、そうではなくて消化器内科をやっていた人がいきなり呼吸器や子供も診るようなことでいいのか、ということ」

小川
「それはそれでいいんじゃないか。自分自身は専門性あるが、糖尿病も高齢者の肺炎も診られますよというのが理想で、将来開業するんだとしたら、そんな全員が大学に残って教授になるわけじゃないから、おじいちゃんも診るようになるんであって。その時のトレーニングが効いてきてというのが現実的な話だ」

阪井
「つまり、それは地域へ行くのがトレーニングということになる。地域へ行く前にトレーニングしないでいいのか」

小川
「医学部が６年一貫教育になって、ドラスティックに大学が変わってきている。昔は臓器別で講座ができていたけれど今は内科一般になっていて、内科医である限り大体のことは診られるようにしようと、学生の時からそうしている」

阪井
「もう１点、外科医が減って腹症でも死ぬというような話だったが、そうではないんでないか。外科医というのは、心臓外科とか脳外科とか言わない一般外科であっても、メスを振るって全身麻酔かけてというようなことをしているんだから大変な専門だと思う。少数にして、１人がたくさんの症例を手術する方が安全なんでないか」

小川
「それも当然ある。小さな病院をあちこちに作るより、今は交通の便がよくなっているから集約化してセンター化するのは最低限必要なことだろう。それすら地方ではできない」

阪井
「いや、現状の外科医が多すぎるんでないか。少ない方が腕が上がるということはないか」

小川
「欧米ではフラグメンテーション医療というのが一般的。それぞれ専門の医師が自分の担当分野だけ診る。しかし１人の患者さんをトータルに診る医師がいない。外科医は手術をいっぱいしているけれど、それで上手になるかと言えば決してそんなことはない。たとえば動脈瘤のアウトカムは、日本に比べてはるかに悪い。なぜか。日本のように手術した医師が退院まで責任を持つということになると、術語にこういうことが起きるから、前もってこういうことに気を付けておこうかと工夫するようなことがある。しかしフラグメンテーション医療だと、それぞれ分化してマニュアルに従ってやるだけだから、自分の後ろで何があるか知ったことじゃない。日本の場合、トータルに診ているので、いわばテーラーメード医療になっている」

阪井
「術後管理まで全部１人でやった方がいいということか」

小川
「それは時と場合による」

土屋
「小川先生に確認したいのだが、地域の理想の医師像というのが、卒前教育がよくなっているから身につくんだということで理解してよいか。阪井先生の質問は医学部の教育だけでは不十分じゃないかということだったと思う。家庭医をどう捉えるかという話ともつながってくるが、卒業したら家庭医の能力が身についているということか」

小川
「その方がやっている医師にもインセンティブになると思う。何科の医師でもインカムが変わらない現状では、何らかのインセンティブが働かないと、人は動かない」

土屋
「たとえば救急処置ができるという条件があったけれど、それを医学部卒業でできるようになると？」

小川
「今現在そこまでパーフェクトにできてないが」

土屋
「言葉じりを捉えるようだが、だとしたら、そういう能力を身に着けるには、どこでどのようにトレーニングしたらよいのだろう」

小川
「大学の中で医療をしていれば身につく。問題は内科だ」

土屋
「先生のところは内科の実習をしている？」

小川
「させている。卒前から」

土屋
「患者を扱えるようになる？」

小川
「扱えるようにはならない。というのがクリニカルクラークシップがかけ声ばかりで、どんどん後退している。ＣＢＴを国家試験化して実習の資格を与えてほしい。先生方は学生のころにだいぶ実習をしたと思うのだが、今は国民がなかなかそれを許さない時代になっている。資格持った学生でないとクリニカルクラークシップができない」

土屋
「それが認められてない現状では、卒前の実習は？」

小川
「やろうとしているけれど、どうしても知識偏重になる」

土屋
「そんな状態の人を一人診療所には出せないだろう。出せるようになるには、体系的なトレーニングを作らないと国民が安心して身を委ねてくれない。今現在の状況だと卒後でないとトレーニング組めないのだから」

嘉山
「小川先生は、今まさに崩壊寸前の岩手を何とか支えるという視点でずっと発言されている。この班では、今後医師の数が増えた時にどうするのかをメインに検討しているので、若干ズレがある。我々だって卒後研修すべてを否定するわけじゃない。ただし、あの程度のことなら、外科へ直接入局していてもプライマリケアは習ったものだ。だからさっきから何度も同じことを言っているが内科が問題。大学院大学で臓器別になっちゃった。昔は内科でも全部診られた。だから医療安全の面からもよかった。外科であれば全部診て糖尿病のコントロールまでトレーニングを受けた。現在の医師が足りないところでの専門医の話とＯＥＣＤに追い付いた時に質をどう担保するのかということと、小川先生はできる医師のことを話していて、土屋先生はできない医師でも質を保証するという話をしている。この班会議からポンと出すと色々な影響が出るので危険ですよということを小川先生は言っている。班長はドラスティックな改革を考えているんだろうが、そのためにはソフトも必要。インカム変わらない中で質を担保するには、無駄なようでも大勢入れて少数精鋭にセレクトしていく過程が必要。米国では最初からセレクトされている」

土屋
「学術会議と学部長会議の欠点は脳外科が強すぎることだ（笑）。たとえがすぐに脳外科の話になる。引っかかるのは外科なら大丈夫だということだが、本当かしらと思う。コモンな内科疾患であれば、一般診療で１人でも大学病院と同じようにコントロールできるのでなければ価値がない。外科医を地域へ送るにしても的確にトレーニングをオンザジョブでやる必要があるんでないか」

嘉山
「外科ができると言ったのは、卒後研修と同じ程度ならという意味」

土屋
「一般診療できると定義するとトレーニングすべきだろう。ドラスティックにやるつもりは全くなくて、どうやってソフトランディングさせるかが主要な研究テーマなので、ご心配なく。これ以上ガチャガチャにしろと言うつもりはない」

小川
「先ほどのホスピタルボリュームの話。１人あたりの手術数が多いからといってアウトカムがいいとは全然言えない」

外山
「嘉山先生、小川先生のお話は非常に共感するところも多いが、違うと思うこともある。私はアメリカに１２年いて心臓外科医をしていた。むこうの事情はアップトゥーデートに知っているつもりだ。胸部外科のプログラムが３６０余あって、しかし１００％fillしているのは２４０しかない。自分たちの専門性とインカムを守るために数を絞っているというけれど、実際にはどうしてこんなにfillされないのかという話をしている。それは先ほど小川先生の仰ったライフスタイル、価値観の変化がむこうでも起きているのであって、それをどうやって解決していくかが問題になっている。今は間違いなく心臓外科医は足りなくて、それを解決するために国がお金を使っている。日本は国がお金を使ってない欠点があり、それを我々は言わなければいけないし、政治にやらせないといけない。

技術を要する外科系と内科系とで考え方を分けることには同意するが、内科医にも広さが必要なことは間違いない。それともう一つ、阪井先生が言われたことは事実だ。日本には心臓外科医が多すぎる。２５００人の専門医がいて、症例が５万。米国では４５万例に、たかだか３０００人弱しかいない。症例数と技術のスペリオリティの問題はあるし、トータルに１人が最後まで診るというのも必要だろうが技術を磨くと患者さんのアウトカムが向上するのは間違いないから、専門医の基準を厳しくすることには大賛成だ」

嘉山
「心臓外科と我々脳外科とは違う。脳は１つの臓器と思われているが、小児奇形から脳腫瘍から外傷から全部やっている。それと日本の脳外科の成績がいいのは、みんなで診ているから。オペレーターが若くても必ずトップランナーが一緒についている。米国では１人１人がコンペティターなのでそういうことはない。心臓外科が心臓の手術しかしないんであれば数が多いという議論は分かるが脳外科ではチームによってやっていくんで、その辺は科によって事情が違うんじゃないか。その辺も加味して考えてほしい」

ここで稿を改める。