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研修医が見た米国医療12

充実した在宅医療 本当に最適かは別

反田篤志 そりた・あつし●医師。07年、東京大学医学部卒業。沖縄県立中部病院での初期研修を終え、09年7月から米国ニューヨークの病院で内科研修。

 米国で入院期間が短い理由の一つには、日本よりも早い段階で自宅に退院させることが挙げられると前回述べました。日本人からすると、点滴の針を入れたまま自宅に帰り、抗生剤を自分で投与するなんて考えられませんが、米国ではごく一般に行われています。だからといって、抗生剤だけ渡して1人で家に帰し、後は勝手にしてください、というわけではありません。
 米国でこのような在宅治療ができるのはいくつか日本より発達した側面があるからです。
 その一つが訪問看護です。医学的に状態は落ち着いているが、あと1週間抗生剤の点滴が必要な時など、上記の自宅抗生剤治療がよく適応されます。その際、患者さんの退院の翌日に訪問看護師が自宅を訪れます。家庭内の状態を把握すると共に、点滴の抗生剤を渡して投与の仕方を指導、患者さんがしっかりと投与できることを確認します。認知症などで自己投与できない時は、家族が代理ですることもあります。もちろん本人ができるか、家族が代理で投与するか、といった確認は入院中にします。
 日本にも訪問看護はありますが、在宅で受けられるケアの多様さ、迅速さは米国の方が上手です。
 より日米の違いが大きいのが、訪問リハビリや訪問ケアです。訪問リハビリは自宅に理学療法士が訪れるというもので、施設での集中的なリハビリを必要としないが運動機能の衰えた患者さんが受けられます。訪問ケアは在宅介護助手(Home Health Aidと言います)が要介護の患者さんの自宅を訪れ、身の回りの世話をするというものです。
 訪問ケアは、患者さんの介護必要度に応じて利用できる時間が決まっています。軽い場合だと1日4時間、週3日といった感じですが、24時間ケアというものも存在します。車椅子から自分で動けない、寝たきりであるなど、適応要件は厳しいようですが、その患者さんには24時間誰かがそばにいてくれます。2交代制で2人が派遣されたり、1人の介護助手が24時間住みこみで付き添ったりします。
 これらは基本的に保険でカバーされます。保険にもよりますが、ほとんどの場合自己負担分は一般庶民が十分払える額です。患者さんがどのような状況でも自宅でケアを受けられるので、理想的に思えるのではないでしょうか。
 ただ、日本であれば多くの場合、家族が同居したり、グループホームなどで見守られて生活したりするような高齢の患者さんが、米国では自宅で介護を受けながら独り暮らしをしているということもあります。そのような方が入院すると、身近にいない家族はもちろん、介護者も親身に世話をしているわけでもないので、誰もその患者さんの最近の様子を知らない、という状況が生じます。自宅で過ごせても、実情はいわゆる独居老人状態です。それが本当に患者さんにとって最適なケアなのか、社会として望ましいあり方なのか、疑問に思うこともしばしばです。

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