死因究明検討会13

投稿者: 川口恭 | 投稿日時: 2008年03月12日 16:34

本日午後開催。
ちなみに前回までの議論は、こちら


検討会の報告に入る前に、この文章を読んでおいてほしい。
理由は後ほど分かる。
『ロハス・メディカル』3月号に掲載されているものだが
もう病院にもほとんど残ってないので再掲しておく。

すずかんの 医療改革の 今を知る vol.29                                医療安全調査委法案 成立すれば救急医療は崩壊します                           鈴木寛(通称すずかん)

 救急車はすぐ来てくれたのに、搬送受入病院が見つからず、時間がどんどん経過し、亡くなられてしまうといった救急医療の惨事が全国各地で起きています。
 背景にあるのは、産科・小児科も含めハイリスク医療での圧倒的な医師不足、不足ゆえの過重労働、昨今の訴訟・訴追のリスク増大、さらなる医師立ち去りの悪循環です。
 ところが、この悪循環を食い止めるどころか加速させる「医療安全調査委員会(仮称)法案」が、厚労省によって準備されています。私の元には、「法案が通ったら、救急医を辞める」と悲鳴のようなメールが各地から続々届いています。
 私も、親族の不慮の死に遭遇した家族や後遺症を被った患者が、真相究明のため専門家のサポートを受け、納得いくまで医療者と対話できるよう、行政が支援することは不可欠だと思っています。
 しかしこの法案には間違いがあります。診療関連死を全件、厚生労働省の傘下の調査委員会に届け出させ、行政処分や刑事処分につなげる点です。
 診療関連死の解釈如何では、後から届出義務違反で摘発される可能性がある以上、医師や病院側は、ほぼ全件届け出ざるをえません。担当した医師なりに時間制約の中で最善を尽くしたつもりでも、振り返れば誤りや改善点を指摘できるケースはあるでしょうから、調査次第では処分の可能性も否定できません。 
 また、調査委員会の立入検査、事情聴取には、担当医だけでなく医長や看護師も診療時間を削って応じなければならず、翌日からの患者対応に支障が出ます。
 法案成立後は、重症患者を引き受け、もしものことがあれば、担当医は医師人生を絶たれ、病院も当分機能停止に陥る可能性が増します。よって、万全の受入体制がない病院は、患者の受け入れを拒まざるを得なくなり、救急医療は完全に崩壊してしまうのです。
 最善を尽くした医師を結果次第で権力が罰する制度は、医療を萎縮させるだけです。
 ただ、医療界も、医師が最善を尽くしたか否かを、厳正かつ公正に判断し、必要あれば懲戒する自主規律機能を強化し、患者・社会からの信頼獲得に尽力してもらわなければなりません。


年度末で会場が取れなかったのか、今回は御茶ノ水。
委員も多忙と見えて
高本委員欠席、児玉委員、楠本委員が遅刻
山口委員、南委員が早退。
なお委員の苗字だけだと誰が誰だか分らないと
ご指摘をいただいたので
委員名簿にリンクを張っておく (下の方にあります)。
それでは発言を拾っていこう。
前田座長
「10月の第二次試案発表以降5回、各方面からの御指摘も踏まえて論点を議論してきた。これまでの議論をまとめた資料を事務局に準備していただいたので、さらに追加点があれば出していただきたい」


ということで佐原室長が15分ほど資料を説明。


前田座長
「前回、行政処分についての議論が途中で終わってしまった面があるので、そこから議論を始めたい」
資料はこちら










「質問。どうも行政処分という言葉の定義に2種類あるようだが、法律の専門家以外の我々のような者は処分処罰と思っている、しかし法律の専門家は行政の法的行為一般を指すという。この文書は広く一般に出て行くものなので定義をハッキリさせておいてほしい」


佐原
「言葉の意味はむしろ後者と考えている。その中でどういうことをやっていけばよいのか、この検討会でもご議論いただきたい。前回も議論があったように、医療安全に資するというのも一つの方向性かと考えるし、過去に私どもが行政処分に関する検討会を開いた時も同様の意見が出ていた」


前田座長
「行政処分のありかたについて案が出されているので意見があれば」


山口
「医療安全調査委員会の方は専門家が判断するということになっている。その処分にまで、この委員会が関わるのは避けて別組織が判断するべきだというのが大原則。そのうえで、案では医療安全調査委員会から通知することになっているが、通知するのでは判断していることになってしまうので、どうせ調査報告書は公表されるのだから、それをレビューする形で必要なものに処分を与えるようにすべきだ。医師も必ずしも意見が一致するとは限らないし、行政処分を下す組織と互いにレビューしあうというかチェックし合えることになるので、連結するのでなくレビューする形にするのがよろしいのでないか」


木下
「組織のありかたについては、今の山口委員の意見の通りで賛成。じゃあ誰が判断するのかというと現段階では医道審が判断することになっているので、ここにも医療の専門家が判断する仕組みを分科会のように設けるべきでないか」


前田座長
「処分する事例の範囲はどうか」



「案1の方は、捜査機関へ通知を行う場合と全く同じ表現になっている。この場合の重大な過失の定義も、結果の重大性ではなく、行為が医療水準から逸脱した程度によって判断するということでよろしいか」


佐原
「そう認識している」


前田座長
「同じ言葉だから違う意味にはならない」


樋口
「前回申し上げたことの繰り返しになるが、案1は刑事司法へつなぐ範囲と同じであり、案2はもう少し広く取ったということになるだろう。どちらが良いかは、行政処分がどういう性格を持ちどういう形で使うのかにかかっていると思う。医療事故はどうしても起きる。それを、できるだけ少なくするために、どういう工夫をするのか。ひとつの方法は刑事司法を使った制裁型システムだ。脅かして真っ当な道に戻す。しかしそれだけで医療安全が推進されるかと言ったら、どうもそうではないということを学んで来たと思う。医療不信を払しょくし、信頼の仕組みをつくりあげる、その中核にこの第三者機関が位置づけられるんだろう。だとすると、今回の行政処分も医療安全に資するものとするのだとしたら、案2の方へ行くのでないか。
今までより範囲が広がる。注意しなければいけないのは、処分の中身は個人を捕まえて懲らしめることではないということにしないといけない。医療安全のために行政処分も補助手段として使うのだということになると、実は医療安全に資するという意味では第三者機関と性格が似てくる。それでもあえて別の機関にすべきとは思う。というのが、これまでの行政処分であれば、結局個人にしか焦点が当たらない。今度は組織にも当てる。個人も大事だが、むしろ事故に重点を置いて同じような事故を繰り返さないためにどうするかと考えることになる。とはいっても不名誉、不利益な話には違いないので別の組織で行うべきと考える」


加藤
「私も基本的に案2であるべきと考えている。案1だと個人的な所に関心がかかってくる。事故の背景として、医療機関の問題、管理者の問題を指摘できるものもあるだろう。そういう時には改善命令であるとか管理者の変更命令のような指導もありえるだろう。幅広の処分ができていくことを睨んで案2を支持したい」


鮎澤
「私も案2がよいと思う。ただし安全に資するものを作るとするならば、既存の行政処分だけで果たせるか、他の仕組みも必要だろう。良い医師になるための教育というのは、行政処分だけでは解決しない。今回の委員会の論議からは外れるのかもしれないが、そこの部分も作り直さないと安全に資するようには使われていかないのでないか」


前田座長
「では行政処分の議論はこれくらいにして、今までの議論を取りまとめたものについて、ご意見いただきたい」


山口
「第三次試案をぜひ作っていただきたいとお願いしたい。第二次試案以後に議論されてきたことが医療界によく伝わっていないので、その修正点を明文化したものが必要だ。それから行政処分の方に関連するかもしれないが、医療機関内の医療安全の取り組みが評価されるような仕組みがほしい。取り組めば取り組むほど処分が厳しくなるようでは、スタッフたちのやる気がなくなる。そうならないようにしてほしい」


樋口
「結局毎回同じことの繰り返しだが、ある所で検討会のことを説明すると批判がいくつも出て、反対する人は医師で遺族や患者の立場ではないのだが、その人たちが一番不満なのは3つあるんだという風に私は理解している。①第三者機関ができても刑事処分へつながる道は残されるではないか。だったら今よりもっと悪くなる。見せかけだけの調査委員会でないかというもの。これは、この検討会では繰り返し繰り返しそうではないと述べてきて、オブザーバーで参加されている法務省の方も警察庁の方も謙抑的にすると言っている。それでも不安がっているわけで、第三次試案を作るときには、その辺りを前書きのところにハッキリ書いて下さるといいのかと思う。刑事につなぐのは誰がどう見ても犯罪というものに限るんだ、と。②行政処分が拡大されて、業務停止されたり医師免許取り消しになったりするんだとしたら、そんなものには協力できないというもの。行政処分の方も制裁型で広げようとしているのではありませんよというのを、きちんと制度化する必要があるだろう。③お医者さんの上に担当官庁の権限が増えて、監視の力が強まる、それに利用されるだけではないか。医師一人ひとりがきちんと自律的にやろうとしているのに、上が乗っかるだけで重苦しい、そういう恐れも感じ取れた。ただし、これは医師の間の意見であって、国民の間には一般に医療不信が漠然とあるんだろう。その不信の枠組みを信頼の枠組みへと変えていかなければならない。医療はいろいろとピンチだと思う。一つは医療者にとってピンチなんだろうが、これは同時に国民・患者にとってもピンチだ。ピンチをチャンスに変える必要がある。不信がある時に、専門家の自律と責任というのをエンパワーメントしてよいのかという意見はあるだろうが、モデル事業に医療者の方々がほとんどボランティアで出てきていらっしゃるのを見たり、それから医師と並ぶ専門職である弁護士が与えられたか何だか知らないが自律的処分制度を持っていることを考えたりすると、バランスから言っても自律と責任の仕組みを任せてもよいのでないか。行政処分も役人がやるのではなく同僚がやるんだ、ちゃんとその人が失敗を繰り返さないような計画を立てて実行させるというように、処分の権限まで渡すのはともかく、中身を助言する仕組みを医療界、医学会に立ち上げてもらう。それができるなら好機だ。そして、それを医療の専門家だけでやろうとすると、国民にとってもピンチなのだから国民も一緒に入ってもらう。それがイヤだというのなら、そもそも法律だって裁判員制度なんてやろうとしているんだから、とにかくそういう自律的なものを作り上げる好機であり、そのための第一歩として第三者機関を作るんだと冒頭に掲げていただきたい」


鮎澤
「医療者たちの不満ということだが、私が聞いているのでは、医師法21条の問題がよく出てくる。当初からポイントだと思って参加してきた。第三者機関ができて届出を受け付けるようになれば解決の道筋はできるのだろうが、しかしそのことは世の中の人には伝わっていない。どこかで整理してクリアにしていただきたい」


前田座長
「もう一歩前へ進めるということだが、法改正はしなくとも、方向性としては事実上懸念が払拭されるのでないか」


鮎澤
「21条に関して厚生労働省から色々なガイドラインが出ていて、それが生きているのかも分からないまま、現場では対応を迫られている。整理して示していただけなければ心配はなくならないだろう」



「第三次試案というか二次試案に次ぐものを可能ならば早期に出していただきたい。看護の分野からは格別の反対が出ていない。対して医師の一部からは強い反発が出ている。せめて大多数が納得するようように早く明文化したものを出してほしい。国民に対しても同じで、これは報道の方にお願いしないといけないだろうが、広く世の中にも出していただきたい。私も、委員会の構成の中に専門家以外の人も入るべきと思う」


辻本
「遺族の立場を代表する人が入るという部分が消えてしまっている。医療者から強い反発を受けたとは聞いているが、医療者も国民も共に同じテーブルにつくんだということを明文化してもらいたい」


前田座長
「事務局は書きぶりを工夫していただきたい」


木下
「原則として解剖が前提となるのだろうが、では解剖が行われない例は警察へ届けるのかという不安の声が強い。そういう事例も調査の対象になるんだと明文化した方がいい。解剖できないものもAiをもう一つの仕組みとして入れていくことで、すべて解剖を前提としなくても現実的に考えていただきたい」


豊田
「私も第三次試案をお願いしたい。行政処分は捕まえて懲らしめるのでなく、医療安全のために受けなきゃいけない教育はあるだろう。誤解を招かない形で処分制度を作ってほしい。講演で全国を回り、医師とも本音で話をすることが多い。この第三者機関が心配でたまらないという声がある一方で、いやそうでもないという声も結構聞く。医療者の自浄作用という話だが、その構成の中に患者側が入っていかないと透明性を見ることができない。というのも、医療の現状を国民はもっと知るべきでないかと思うのだが、それには見せないと始まらない。今は一般国民を受け入れていないから批判だけされるんじゃないかと思うのだろうが、私自身も病院に入ってみて色々わかったことがある。そういう立場の人が入らないと本当には分かり合うことができないと思うので入れていただきたい。

個人的には院内の取り組みが非常に気になる。ADRを院内できちんと行う。メディエーターのような人材が院内配置できるのがよいのでないか。その旨、文章に入れていただきたい」



「二次試案以降の議論、修正点について理解されていないと思う。私も第三次試案を希望する。国民が医療のおかれている現状を理解していないことが大きく影響していると思う。山口委員が院内の取り組みが評価される仕組みとしてやればやるほど不利益を被らないようにということを言ったが、それより以前に医療安全に取り組むことが診療報酬上まったく配慮されていない。医療安全には人でも費用もかかるのに、その矛盾を国民と共有しないといけない。試案に書き込んでいただくなりで共有する必要がある。弁護士会に相当する医師会がないから自律的処分ができないということも国民には理解されていない。そこも大きな問題になると思う」


山口
「医療安全にはお金がかかると書いていただければ大変ありがたいが、ここでは届け出範囲について確認したい。出口の部分の、警察へ通知する『重大な過失』が結果の重大性でなく、行為の逸脱の度合で判断するということだったが、入口の部分も同じ理解でよろしいのだと思っている。その上で申し上げたいのが届け出るかどうかの流れ図の言葉が分かりづらい。モデル事業と同じ言葉を使っているということ、コロコロ変えるべきものでないのは理解しているが、文言をもっと分かりやすく思い切って整理できるのでないか」


前田座長
「異存はないのだが、すでに議論していることだから、全く新しい流れ図にするというわけにはいかないだろう。言葉を分かりやすくすることでどうだろうか。ところで、医療者から声が上がっているというのを私は専門家でないので個人的には聞いたことがなかったのだが、この間少し体調を崩して病院に行ったら、ロハスなんとかというのが置いてあって、それを読んだら明らかに誤解がある。ここで議論していることからとんでもなく外れて、『実質的に全例届け出になる』なんて書いている人がいた。私たちがそんなことあるはずない当たり前だと思っていることが伝わっていない。明らかに議論を捻じ曲げている。しかし第三次案という形なのかともかく、分かりやすく説明していく義務をきちんと果たしていなかったのかもしれないという反省に立って書き直していただきたい」


すみませんねえ。『ロハスなんとか』で。
ただし、こちらも一応言論機関のつもりなんで
売られたケンカは買わないといけない。
検討会でどんな議論が行われていようが
法律に明確に書き込まれていない限り
運用次第で何とでもなってしまうのは過去の歴史が証明している。
それから、鈴木寛さんは、超党派の医療再生議連の幹事長である。
法律家のクセに法をつくる役割が誰にあるのか分かっていないのだろうか。
百歩譲って実態として官僚が作っているのだとしても
鈴木寛さんはスーパー通産官僚の前歴も持つ。
立法者の中でも特に医療と行政に精通している人をつかまえて
「議論を捻じ曲げている」は、ないんではないか。
失礼な。


まあ前田座長の発言の趣旨も
厚生労働省に対して、自分の責任でちゃんと書け
ということだろうと解釈して、この辺でやめておく。
そして、明文化したら責任が発生するから
厚生労働省は、大して書き込めないだろうと予想する。


以後は発言を淡々とご紹介する。


木下
「私も同じことだが、今回の問題を一番心配している勤務医の先生たちに説明して歩いている。そうすると、たとえば報告書を他の用途に使われるんじゃないかとか、書いてあるようなことまで質問される。極めて分かりやすいはずなのだが。それでも説明をしていると最後には分かったぜひ頼むという話になる。もちろんどうしても反対で21条そのままでも構わない、警察とは日頃から仲良くしているからという人もいるが、そんな人は多くない。ただ最後にわかったという人たちが必ず言うのが『あんたの言うとおりなら』という保留がつく。だってどこにも書いてないじゃないか、と。厚生労働省から出る公式文書が拠り所になるので、きちんと明文化してほしい」


楠本
「看護協会として先日見解を出した。概ね第二次試案に賛成である。当該施設で外部委員を入れてプロセスを追っていくということを一義的に取り組むべき。そういう院内調査委員会をやっているようなところに関しては届け出を義務付けるべきだろう。というのが、今動いている医療機能評価機構に対する報告が明らかに数が少なすぎる。自律的というと本当に出てこない可能性がある。院内調査委員会を作れないようなところに対しては支援を講じてほしい。
ところで先週、医療不信の最初のきっかけになった横浜市大の事件で当事者への行政処分が出た。2人に業務停止1か月だったが、9年も経って今さらの処分だった。しかし、あのような社会を震撼させたようなものが、解剖中心の制度設計のままでは届け出対象でなくなるが、それでよいのか。ぜひ幅広の届け出を受け付けてトリアーじするようにしてほしい。
第二次試案に対して、感覚としては、これまで医療安全にしっかり取り組んでいらっしゃった医師の方が怒っているように思える。医師サイドできちんと説明してほしい。看護サイドはあまり心配していない。しかし、だからといって刑事司法ウエルカムとは思っていない」


山本
「民事訴訟の中に真相解明の一部が委ねられている。しかし、それは非常に困難な作業であって当事者からしても必ずしも満足のいくものとなっていない。医療者を中心とする真相解明の場が設けられるのは意義深い。院内にはメディエーション、外部ではADR、それが相互に連携することが重要であり国際的な潮流でもある。ISOの1万シリーズというトラブル対応の規格があるが、10002が院内メディエーション、10003外部ADRに相当する。最終的な紛争解決手段である訴訟まで含めて、どのようなものがあれば適正なのか考えていく作業はこれから重要なものになっていくだろう」


前田座長
「ところで、遺族が警察へ届け出た時に、まず安全調査委員会へというのは前回議論しただろうか。これを制度としてつくるのは難しいので、その点があいまいだと批判されるのだが、しかし警察だって医師の判断がなければ方針を定められないのだから無制限に警察が動くということはありえないのに、そういう当たり前のことが医師に伝わらないのは理解不能だ。厚生労働省の文書で、そういうものが分かりやすくなるのが大事だ」


児玉
「分かりやすい話が大事かなと思う。新しい横文字を使って混乱させるより、事実は何かという認識を共有すること、それからしっかり対話すること、当事者間の意見が分かれた時に第三者が評価するんだということなんだと思う」


前田座長
「10月の第二次試案以来、今回を入れて6回ご議論いただいた。説明不足の部分も相当明らかになってきた。第三次試案をぜひおつくりいただきたい」


佐原
「前回も第三次試案をという声をいただいていた。その時から個人的にはそうだなと思っていた。本日もご意見を強くいただいたし、今座長からもお求めいただいた。私ども厚生労働省も受け止めなければならんだろうと考えている。一昨年の事件を契機に何かできないだろうかというところから始まって、昨年3月に今にして思えば第一次試案となるものを示し、4月から検討会でご議論いただいてきた。考え方をもう一度整理する時期に来ているのかなと考えている」

(了)

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