まず、2008年の診療報酬改定で一定条件をみたせば加算される項目について以下の３つが加点されたことは、なんとなく記憶にありました。
１．「入院時医学管理加算」
２．「医師事務作業補助体制加算」
３．「ハイリスク分娩管理加算」

３はなんとなく字面からわかりますね。あとの2つをざっくり言えば、１は入院体制の整備に関する加算、２は“医師の事務作業を補助する職員”＝メディカルクラークをおくと加算されるというものらしいです。

しかしこの3つとも、結局は条件が厳しすぎたようですね。それによって効果が思ったように現れなかったのでしょうか（当初から言われていたように思いますが・・・）。だったらまた今度、条件を見直せばいいんでは？　と単純に考えるのですが、違うんでしょうか。

（一方、加算を受けることになった場合でも、２に関して現場の医師の当惑が伝わってくる「医師事務作業補助者とのバトル」などというコラムも発見しました・・・。これは時間が解決しそうですね。）

しかし、それ以上に私が気になったのは、別の改定ポイントです。

記事で言えば特に、「病院の外来患者を減らすため、診療所の早朝・夜間診療に加算を設け、夜間の救急患者らを診療所に振り向けることを狙った。さらに、地域の中核病院の勤務医の負担を軽減するため、外来患者を減らす取り組みをした場合の点数を倍に引き上げた」というところ。

・・・全然よくわかりません！！
①診療所の朝や夜間の診療報酬が上がると、患者が皆そちらに行こうと思うようになるということですか?　
②中核病院が外来患者を減らそうとすれば、外来患者はそんなに減るんでしょうか？

一体どういう仕組みで、①や②が達成されるのか、あるいはそう考えたのか、そして実際のところそのために各病院では何を行っているのか、そのあたりをどなたかご指導いただけないでしょうか。しかも結局、記事によれば「業務負担が増加した理由」には、外来診療でも「患者の増加」が真っ先に挙げられているのです。上記の「外来縮小」に対する評価の仕組みは何だったのかと思わずにいられません。

なんだか外来を縮小することばかりが先立っていて、やっぱりこの議論でも患者は不在なんだなあと残念です。いきなり病院が外来を縮小したときに、本当に近くの診療所が朝・夜、診てくれるのか・・・その辺が全然わからないし、不安になってしまいそうです。

もちろん、患者のモラルの低下も問題ですし、そいういうことからいえば外来は今より縮小されても、大丈夫なのかもしれません。ただ、議論の方向性が「先に縮小ありき」になっていて、「こうこうこうして、こうすると、病院の外来に来ている患者さんが診療所に流れるから、そしたら外来は縮小できますよね」というふうには聞こえてこない（もちろん考えている方々はいるんでしょうが）のがどうもしっくりいかないのです。

医療政策の話をなさった委員の先生もいらっしゃいましたが、中医協の部会＝診療報酬の話をする場である以上、やれるアプローチが限られているから仕方ないということなのでしょうか。医師の負担軽減のためには、診療報酬でのアプローチも重要なのだろうと思いますが、それだけで達成できることでもないですよね。それにしては、どうも他との連携プレーになっているようには見えないというか、足並みの悪さを感じてしまうのでした。