■ 「トータルの医療機関の収入はどうなのか」 ─ 西澤委員
　

[西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）]
　「別紙4」（入院初期の医療資源投入量が非常に大きい場合）についてお聞きしたい。
　これは、「入院期間Ⅰ」、それから「入院期間Ⅱ」、そして「特定入院期間」、3つの点数を分けているが、今回の変更で、「入院期間Ⅱ」日までいた場合、トータルで収入は変わらないのかどうか。

　あるいは、「特定入院期間」まで行った場合には、今までと比較して、トータルの医療機関の収入はどうなのかを教えていただきたい｡

[遠藤久夫委員長（学習院大経済学部教授、中医協会長）]
　企画官、どうぞ。

[保険局医療課・宇都宮啓企画官]
　はい。「入院期間Ⅰ」のAの面積と、（Ⅱの）Bの面積が変わらないという設定にしているので、この部分までは基本的にあまり変わらないと思う。

　ただ、「入院期間Ⅱ」から先については、そこからさらに15％下がるので、これはむしろ実情に合うような形で、点数として低くなるということだと思う。

　▼　不正確な回答。DPC評価分科会では、「A＝Bになっちゃうから駄目。全然、増えない」などと批判された。今回の改定の最大の問題点は「トータルで下がる」ということ。このため、早期入院をかなり強く促す効果を生む。この点に関するDPC評価分科会の議論はこちらを参照。今回の改定の問題点がお分かりいただけると思う。分科会での議論を基本問題小委員会に上げる場合には、分科会の議論をきちんと伝えるべきではないだろうか。

[西澤委員（全日病会長）]
　「入院期間Ⅱ」の最後のところは、平均在院日数。ですから、平均在院日数のギリギリまでいた場合には、今までと収入が変わらず、超えた場合には減るということですね？　

　そうすると、これは出来高と比較した場合、あくまで平均在院日数なので、そこで帰れるのではなくて、患者さんによってはもう少し長くいる必要がある。そういう場合、この「入院期間Ⅱ」を過ぎた場合には収入が減るということになると、「出来高と比較すると減る」ということになると思うので、その辺りの配慮というものをしていただいたほうがいいと思う。

[遠藤委員長（中医協会長）]
　企画官、どうぞ。

[医療課・宇都宮企画官]
　今のお話だが、あくまで、一番最初に現状の出来高についての線を引いて、もし、これまでの(1)「通常の設定方法」のやり方で合うのであれば、そちらの設定にするので、現状に合わせた形で変える。

　つまり、「別紙4」のようなやり方は、入院初期が非常に高くて、その後、急激に下がるようなものについて、現状に合うような形にするということなので、もし、「入院期間Ⅱ」を超えた所がもう少し高いようなものであれば、そして、その場合、(1)のほうが全体として合うような場合であれば、それは当然、(1)のような形にする。

　ですから、これ（今回の改定）はあくまで例外的な措置というか、そういうことなので、何でもかんでもこれによって、「入院期間Ⅱ」日を過ぎたら下げてしまうということではない。

　▼　そうすると、原則と例外を振り分ける基準が問題になる。つまり、「非常に大きい場合」という文言の解釈によって適用が変わる。会議終了後の会見で、この基準に関する疑問を呈する記者が複数いたが、「それはテクニカルなことなので」と言葉を濁していた。今後、DPC評価分科会で議論を詰めるらしい。

　（しばらく沈黙）

[遠藤委員長（中医協会長）]
　西澤委員、よろしいですか？

[西澤委員（全日病会長）]
　分かりました。言いたかったのは、トータルで「入院期間Ⅱ」までで同じで、要するに、今までとの比較の中で、必要があって「入院期間Ⅱ」を超えた場合、トータルで減るので......。

　言い方を変えるなら、「入院期間Ⅱ」以上の所を思い切って下げるのなら、その分を「入院期間Ⅰ」あるいは「入院期間Ⅱ」に、逆に上乗せするみたいな考えもあるのではないかということ。その辺り、もう少し、検討をお願いしたい。

　▼　具体的な金額を参考に議論していないので、これ以上は突っ込みようがない。医療課は、個別の金額を公開すべきではないか。

[遠藤委員長（中医協会長）]
　企画官、どうぞ。

[医療課・宇都宮企画官]
　これは、例えば「別紙2」（入院初期の投入量が非常に大きい場合の具体例）のようなケース。
　「別紙2」のケースは、「入院期間Ⅱ」を超えた所が常にDPCの点数のほうが非常に高くなってしまう。それで、「現状に合わない」ということなので、こういったケースの場合に、現状に合うように変える（引き下げる）ということ。

　ですから、繰り返しになるが、無理やり低い点数にするのではなくて、あくまで現状に沿うように、そういうものを、方法として選択して、やる（実態に合わせる＝引き下げる）ということなので、その辺の心配は基本的には問題ない。

　▼　すごいインフォームドコンセントだと思う。これが医師・患者間なら、ここから先は信頼関係。宇都宮企画官は会議終了後の会見で、「あまり性悪説で見ないでよ」と話していたので信用したいところだが......。

[遠藤委員長（中医協会長）]
　西澤委員、よろしいですか。では、藤原委員、どうぞ。

　【目次】
　P2 → 「2種類の設定方法を3種類にしたいという案」 ─ 厚労省
　P3 → 「トータルの医療機関の収入はどうなのか」 ─ 西澤委員（全日病）
　P4 → 「入院期間の短縮が進むが、受け皿があるのか」 ─ 藤原委員（日医）
　P5 → 「これでいいが基準は必要。全体感がよく見えない」 ─ 対馬委員（支払側）
　P6 → 「早く退院させるのか、行動が変容するか」 ─ 坂本専門委員（日看協）