■ 基本問題小委員会⑦ ─ 宿題事項
　

[保険局医療課・佐々木健課長補佐]
　在宅（医療の宿題）は何回も......、2回目ですので......。

平成20年度診療報酬改定にて新設した在宅患者連携指導料、在宅患者緊急時カンファレンス料の評価はどうか。 （11月2日 北村委員）

　「（在宅患者緊急時等）カンファレンス料」が（2008年の算定回数がわずか50回と）なかなか広がっていないということです。

　それから、訪問看護（の宿題）は、週3回以内（という回数制限）はそれなりに（提供されている訪問看護の実態を）考えてやったということですので......。

訪問看護ステーションからの訪問看護が、週3回以内と回数制限を設けている理由や1利用者への訪問看護ステーション数が制限されている理由について確認したい。 （11月11日 勝村委員）

　（１利用者への）訪問看護ステーション数の件（制限）も、「今後は2か所を3か所にする」ということはいろいろと意見が出ていますので、そういうご議論の方向ではあると思います。

　それから、（その他の）宿題事項は盛りだくさんでしたが、まず最初の大腿骨頸部骨折、脳卒中について。

○　宿題1
　大腿骨頸部骨折、脳卒中のそれぞれについて、地域連携診療計画管理料・退院時指導料の算定割合はどの程度か。（11 月13日　鈴木委員）

　要するに患者さんに占める算定の割合です。（計画管理病院における）大腿骨頸部骨折患者に占める算定患者の割合は平均3割ぐらい。
　（計画管理病院における）脳卒中患者（に占める算定患者の割合）は、まだ平均13％ぐらいということでございます。

　あと、地域偏在の話が参考資料の2ページから5ページまで。

○　宿題2
　地域連携診療計画管理料・退院時指導料の都道府県別届出医療機関数はどのようになっているか。（11 月13日　小林委員）

　（都道府県別の地域連携診療計画管理料の）届出医療機関の状況などを出させていただきました。
　この中では、嘉山（孝正）委員（山形大学医学部長）から（意見が）ありましたが、「算定できる所が偏っているんじゃないか」ということもありまして、ここの部分については......、これに限らないと思いますが、「算定が進まないようであれば検証をしていく」というご意見が（遠藤会長から）あったと思います。

　それから、「他医療機関を受診する場合の問題について整理してほしい」というご依頼がありましたので、整理したということです。

○　宿題3
　入院中の患者が他医療機関を受診する際の診療報酬の算定の考え方はどうなっているのか。（11月13日　遠藤委員長、12月16日　中島委員）

　（参考資料）6ページ（対診・入院中の患者の他医療機関への受診）、7ページ（入院中の患者の他医療機関受診の取り扱い）は現状のイメージ図です。8ページ、9ページが提案、整理案です。
これについては､かなり複雑な話ですが、2つの医療機関がかかわったときに、どちら（の医療機関）が（支払いを）請求するのかということの整理です。

　西澤（寛俊）委員（全日本病院協会会長）から「ちょっと持ち帰って検討したい」ということもありましたし......、まあ、この案で行って良いかということは（今後の議論で）確認ですね。事務局（保険局医療課）も審査・支払機関との確認が必要ですし、課長も申しておりましたが、現場のご意見も聴かないといけないということもあるので、今回出した反響を見ながら実際にどうするかを中医協でご議論頂きたいと思います。

　それから、5ページの宿題4です。参考資料は11ページです。

○　宿題4
　慢性期医療の包括評価として、医療区分とADL区分を組み合わせた9の分類を用いているにも関わらず、療養病棟入院基本料が5区分となっているのはなぜか。（11月20日 白川委員）

　要するに、（3つの）「医療区分」と（3つの）「ADL区分」をマトリックスにすると9区分あるのに点数が5つしか付いていないのはなぜかということです。

　お答えとしては、（ADL区分3に相当する患者については）「褥瘡評価実施加算」（1日につき15点）があるので、「7区分と同じです」ということです。
　今日も（別の議題で）、白川（修二）委員（健保連常務理事）から「ADL（日常生活動作）の評価もきちんとしていくべきではないか」という意見がありましたし、「慢性期（入院医療の包括評価調査）分科会」でも、9つの区分についてしっかり活用してほしいという要望もありますし、今後のご審議の中で取り扱いを検討いただくということになると思います。

　▼　現在、療養病棟で治療・ケアの内容を評価する「評価表」の作成が義務付けられている。次期改定では、「評価表」の提出が義務付けられる見通し。具体的には、「評価表」の提出を療養病棟入院基本料の算定要件にした上で評価する（11月20日の基本問題小委員会で大筋了承）。2012年度改定では、QI（Quality Indicator）を用いた質の評価によって、ADL区分をより細分化することも考えられる。つまり、「医療の質を評価する」という名目で療養病床の点数を引き下げる。

　それから、（資料）本体の6ページ、参考資料の12～16ページ。

○　宿題5
　入院時医学管理加算の届出状況を二次医療圏別で分析できないか。（11月27日　遠藤委員長）

　これは、入院時医学管理加算の医療圏別の取得状況です。施設数は（平成19年10月1日現在）212施設、（平成21年6月1日現在）174施設ということです。当初、（6月の）検証部会のときには（昨年7月1日時点の届け出が88施設と）2けた台だったのですが、3けたの大台に乗ってきているということで、大分算定が進んできている。

　それで、議論になったのはやはり取れる病院と取れない病院があって、「この要件では茨城では取れる所はない」とかですね......、「秋田もない」ということも（資料に）出ていますので......。これは地域格差（解消）の議論とも関係があると思います。いわゆる施設要件（の緩和）などの議論との関連だと思っています。

　事務局（保険局医療課）としては、（前回改定の前後で「入院時医学管理加算」という）点数の名前は一緒だけども、（地域の中核的な病院を評価するという）施設要件や概念が違うので、「（改定前は）取れる（が改定後は）取れない」ということがあっても......。
　必ずしも、（改定）前に取れていた所が取れなきゃいけないということではないというご説明は以前しましたが、一応、（入院時医学管理加算を算定している）実情はこういうことです。

　あとは、ケアマネージャー関係でした。（資料）本体の7ページ、参考資料の17～20ページ。

○　宿題6
　医療機関とケアマネージャーが連携することで、患者にとってどのようなメリットがあるのか。病診連携や既存の評価では代替できないのか。（12月4日　白川委員）

　（退院を進める上で）ケアマネージャーさんがかかわってこないと、ケアプラン（介護サービス計画）の作成や介護認定につながっていかないものですから、やはり早期から（医療機関と）ケアマネージャーさんとの連携が大事であるというお話です。

○　宿題7
　退院時共同指導料の中でもケアマネージャーとの連携を評価しているのではないか。（12月4日　西澤委員）

　それから、現状でも「退院時共同指導料」の加算で、ケアマネージャーさんも打ち合わせに入ってくると加算が取れるという形で評価しているのですが、今回の事務局の提案はケアマネージャーさん単独で（打ち合わせをして）も何らかの評価をして、介護との連携を進めたらどうかということです。以上です。

　
　
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【目次】
　P1 → 保険医療材料専門部会 ─ 平成22年度保険医療材料制度改革の骨子（案）
　P2 → 総会① ─ 医療機器の保険適用
　P3 → 総会② ─ 先進医療
　P4 → 基本問題小委員会① ─ 後期高齢者に係る診療報酬
　P5 → 基本問題小委員会② ─ 長期入院患者に係る診療報酬（資料説明）
　P6 → 基本問題小委員会③ ─ 長期入院患者に係る診療報酬（論点）
　P7 → 基本問題小委員会④ ─ 長期入院患者に係る診療報酬（支払方式）
　P8 → 基本問題小委員会⑤ ─ 処方せん等の変更
　P9 → 基本問題小委員会⑥ ─ 地域特性への配慮
　P10 → 基本問題小委員会⑦ ─ 宿題事項