■ 「まともにやっている医師が被害」 ─ 嘉山委員
　

[遠藤久夫委員長（学習院大経済学部教授、中医協会長）]
　引き続きまして、（介護保険との連携の）論点2です。

○　介護保険との連携についての「論点」
1　入院後早期から退院後の生活を見通し、適切にケアマネージャーと連携を行う取組みについて、診療報酬上の評価をどのように考えるか。

2　老人保健施設ががん患者をより積極的に受け入れやすくする取組みについて、診療報酬上の評価をどう考えるか。

　老健施設のがん患者さんに対する化学療法、注射を算定できるようにしたらどうかという原案ですけれども､これについてご意見ございますでしょうか。鈴木委員、どうぞ。（中略）
　
　▼　鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事）、安達秀樹委員（京都府医師会副会長）が賛成意見を述べたが、嘉山孝正委員（山形大学医学部長）は慎重論。

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　今、「日本癌治療学会」で日本のがん医療のレベルを上げるためにいろんな努力をしているんですけれども､この老健施設でむやみやたらと（抗）悪性腫瘍剤を使って、それに診療報酬を付けることは非常に危険だと思います。

　もしやるんであれば、そういう患者さんがいらっしゃると思うので、もしやるんであれば......、やはりあの......、安達先生がおっしゃったように専門医がきちっと処方をですね......。

　今、大学でも外来で抗がん剤を打つようにしています。そういうことを担保しないと、ただ......、少ない量の抗がん剤なら副作用もないし、副作用がないというか効かないんですよね。抗がん剤は非常に高価ですから、無駄な医療につながらないような制度設計をきちんとしていただかないと......。私も「（日本）癌治療学会」の、まあ、こういうきちんとしたことをやろうという委員会の委員なものですから......。あの......、それの担保はどうなってますか？

[遠藤久夫委員長（学習院大経済学部教授、中医協会長）]
　事務局（保険局医療課）、どうぞ。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　ちょっと話を整理しておきますと、これは想定している姿と言いますか、老健施設において実施はするんですけれども､ここで想定している抗がん剤の投与というのは......、「駄目だ」とは言いませんけれども､「駄目だ」とは言いませんけれども､老健施設の医師はあまり想定はしておりません。

　むしろ、外来に行って抗悪性腫瘍剤をレジメンに沿って投与されて、「こういう方向で」と言って持って帰ってくるわけで、そこで場合によっては往診をしてきて投与してもらうかもしれない。あるいは簡単だから老健施設の医師にやってくださいということもあるかもしれませんけれども､全体の（抗）悪性腫瘍剤の投与の計画や最初の導入の部分は、基本的には専門医の方がおやりになるものと考えております。

[遠藤久夫委員長（学習院大経済学部教授、中医協会長）]
　ですから、その担保をどうするかというお話......、嘉山委員、どうぞ。

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　そのときに担保は何かというと、ただ打つことは誰でもできるんですよ、注射を打つことはね。病状が変わったり、あるいは副作用と言いますか、そういうのが出たときの対応がプロとアマでは全然違うというのが明らかになっているんですよ。

　ですから、「専門医制度を統合してもいいんじゃないか、そろそろ」というようなことが話題になっているぐらいですから、その担保......、つまり専門医が経過を見れるかどうかですよ。経過を見ながら老健施設で抗がん剤を打てるような診療報酬のシステムにしてあるかどうかということをお聞きしたい。

[遠藤久夫委員長（学習院大経済学部教授、中医協会長）]
　事務局（保険局医療課）、どうぞ。

[保険局医療課･佐藤敏信課長]
　診療報酬というよりも、その老健施設の世界において、この抗がん剤にかかわらず、この11番のスライド（介護老人保健施設入所者に対して医療保険から算定できる医療サービスの概要）にもありますように、抗がん剤以外にもやや高度と思われる医療を外部のお医者さんの力を借りながら実施していくわけですけれども､そういう場合については､老健施設で適宜適切に対応されていると思います。

　その中で、専門医という話が出てまいりましたが、そういう方でないとできないのかどうかはまた別の話かもしれませんけれども､現時点においては老健施設というのは関連する協力医療機関というのを決めて、「協力医療機関のサポートがない」という前提で医学的な常識の範囲内で、「うちの老健施設ならできる」、あるいは「うちの老健施設ではこれは無理だね」ということを判断して実施されているものと承知しております。

[遠藤久夫委員長（学習院大経済学部教授、中医協会長）]
　嘉山委員、どうぞ。

[嘉山孝正委員（山形大学医学部長）]
　だからそういう、きちっとした検証というか、担保を取らないでやると、人間......、ぼくは性善説を採るときもあるし、性悪説を採るときもあるんですけど、やっぱりそういう制度をつくって何か起きると国民がまた医療を信頼しなくなるので、制度上きちんと担保が取れればそうすべきだと思いますが、でないと、まともにやっている医師が非常に被害を被る、国民から信頼を失うことになる。（中略）

　▼　この後、議論は平行線。佐藤課長は十分な経験を積んだ医師ならできると主張した。嘉山委員は「抗がん剤を老健施設でできるか」と一歩も引かず。

[坂本すが専門委員（日本看護協会副会長）]
　私も嘉山委員と同じです。今、ドクターの話ももちろんそう......。専門のドクターが外来の化学療法などを行っているわけですが、看護師も随分勉強してですね、副作用、24時間体制で見るということが大変重要で、相談体制も全部取ってやっているわけです。もう少し慎重に議論していただいたほうがいいと思います。（中略）

　▼　この後、現在認められている内服の抗腫瘍剤との違いについて遠藤会長が質問。嘉山委員は「内服剤でも危険なものがあるし、注射剤でも安全なものがある。だからこそ専門医が必要」と回答したが、遠藤会長が「基本的には老健施設でも注射薬を認めるべきではないか、しかし質の担保が必要だろうという形で今後もう少し詰めた議論をしていきたい」とまとめて継続審議になった。議論は次の議題「専門的入院治療」へ。

【目次】
　P2 → 「後期高齢者に係る診療報酬」 ─ 4つの論点
　P3 → 「論点が分かりづらい」 ─ 遠藤会長
　P4 → 「75歳以上だけ厳しく退院を迫る制度は廃止すべき」 ─ 鈴木委員（診療側）
　P5 → 「受け皿をつくらないと解消しない」 ─ 安達委員（診療側）
　P6 → 「高齢者は独特の病状」 ─ 白川委員（支払側）
　P7 → 「受け皿の心配は全くない」 ─ 西澤委員（診療側）
　P8 → 「無意味に近い延命に医療資源を投入している」 ─ 邉見委員（診療側）
　P9 → 「高齢者が亡くなるときは大往生、若い人と違う」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P10 → 「人権侵害があってはいけない」 ─ 勝村委員（支払側）
　P11 → 「まともにやっている医師が被害」 ─ 嘉山委員（診療側）
　P12 → 「家族も含めた医療を進めるため評価すべき」 ─ 勝村委員（支払側）