「DPCによる急性期医療の評価と今後の方向性」 ─ 松田晋哉教授の講演
■ 慢性期の病院に関して、ちょっと僕は分からない
[松田晋哉・産業医科大医学部公衆衛生学教授]
まとめですが、（調整係数の段階的廃止に伴い）機能評価係数が出てくるわけですが、これはあくまでも（急性期病院の機能を）ポジティブに評価するものです。
（機能評価係数の）中でも一番重要なものは「地域への貢献」ということですので、その中でやはり連携であるとか、総合性であるとか、そういうものが評価されてきますので、そういうことをぜひ考えていただきたいと思います。
ですから、出てくる係数にいちいち過敏に反応する必要はありません。各病院がその機能をきちんとフルに発揮するということを地域のニーズに合わせてやっていけば、必ず急性期病院は大丈夫だろうと思います｡
そういう意味でやっていただく。ただしですね、それを支えるためのマネージメント部門が重要です。そういう人材の育成もぜひ各病院でやっていただけたらと思います｡ちょっと長くなりましたけれども、これで終わります。ご静聴、ありがとうございました。（拍手）
[田中滋座長（慶應義塾大大学院経営管理研究科教授）]
松田先生、どうもありがとうございました。DPCというツールがますます広がると、地域医療の中での病院の位置付け、役割がはっきりしなくてはならない。そういうことがあって初めて診療報酬、医療費を増やすためのツールになるということが分かりました。では、ここでちょっと休憩に入ります。（中略）
松田先生に（会場から）質問が来ています。
「今後、亜急性期病院から慢性期病院をいかに育成しようとしているのか。国の方策と先生の案をご教授ください」
大きい質問ですね......。
[松田晋哉・産業医科大医学部公衆衛生学教授]
いくつか答えがあると思うんですけれども、1つは......。なぜ各急性期病院、一般病院がなかなか「亜急性期」に行かないのか、ポストアキュートに行かないのかというと......。
たぶん医者の中に......、潜在意識として、「急性期」が一番上で、「亜急性期」「慢性期」と変わっていくにつれて、だんだん医療の質が、レベルが下がっていくんじゃないかという......。たぶん、そんな想いがあるように思います。たぶん、これを変えないといけないだろうと思います。
これから慢性疾患が中心になってくる。例えば､脳梗塞やがんが典型的だと思うんですけれども、脳梗塞の患者さんって、「急性期」ってたぶん最初の2週間、3週間であって、その後はずーっと実は慢性期が続くわけです。
そうすると障害を持ったまま......、ベースにある糖尿病とか高血圧とか高脂血症を管理していく。時々起こってくるエピソードに対して入院でやっていくというのは、たぶん急性期医療の......、超急性期の病院の役割というよりも、たぶんポストアキュートの施設の役割になってくるだろうと思います。
全日病（全日本病院協会）が言っているような、いわゆる「地域医療支援病院」というようなものかもしれませんけれども......。たぶん、そういう施設類型というものを明確にしていくことが必要だろうと思います。
そのためには、そういう医療が必要な患者さんの病態像を明らかにしないといけないと思っています。私たち（研究班）は今、2つのことをやろうと思っています。
1つは、ポストアキュートの患者さんに関する診断群分類の開発。もう1つは、ポストアキュートの医療に関する質の評価指標の開発。これをやることによって、やはりそこに診療報酬のインセンティブが付いてくると思いますけれども､そこをきちんと社会的に評価していく枠組みをつくることが一番大事だろうと思っています。
今回（改定で）、実は「亜急性期入院医療管理料」の要件が少し緩やかになっていることにお気付きになっているかもしれません。それから､実は今回、がんのリハビリテーションが出ています。がんも完全に慢性疾患になってきていますので、担がん状態で生きていく患者さんに対するポストアキュートのケアをどうしていくかということはやはり制度としてやっていかないと、がん患者さんの難民の話は解消できないと思います｡
それをどう進めていくかですが、たぶん、必然的にそうなっていくだろうと思うのですが、ダウンサイジングをやっていかざるを得なくなると思うんですね。
例えば､（平均）在院日数を今まで22日ぐらいで回していた病院が14日、15日にしていくと当然、病床稼働率が下がってきます。下がってきた病床をどうするかというと、たぶん僕は「亜急性期」......、一般病床の中でのポストアキュート系を担う病床として、いわゆる「亜急性期入院医療管理料」を算定する病床に変えていくことが必要になってくるんだろうと思います。たぶん、そういう形で「亜急性期」の所を増やしていくということになろうかと思います。
慢性期の病院に関しては、ちょっと僕は分からない部分がありまして......。というのは、老健施設と療養病床と、機能的にどのぐらい差があるんだろうということに関して、僕自身、実はあまり納得できていません。たぶん、介護保険と医療保険の同時改定の時に、この部分がすごく大きな議論になるだろうということを予想しています。
「亜急性期」よりももっと先の慢性期の所における長期療養病床の在り方というのは、ちょっと違った議論が必要になってくるのかなと思っています。言い過ぎかもしれませんけれども、例えば、欧米ではいわゆる「ナースプラクティショナー」と言われている看護師さんたちが管理している病棟があります。
それできちんと回っているんですけれども、そういうものをどう考えていくかという議論も含めて慢性期医療を考えていかなければいけないと思っています。そこはちょっと僕はまだ分からないというのが現状です。（以下略）
【目次】
P2 → 急性期病院は40万床ぐらいが妥当
P3 → 支払いのためにDPCをつくったわけではない
P4 → 地域医療の新しいガバナンス機能が必要になる
P5 → アクセシビリティー評価のため情報を整理する必要がある
P6 → 急性期病院の評価は機能係数だけでなく複合的に
P7 → 救急をどのように評価するかが難しい
P8 → 救急は連携体制を評価しなければいけない
P9 → 救急の評価はロジックを少し変える必要がある
P10 → 「地域医療指数」はまだ明確ではない
P11 → 集約化をやっていかなければいけない
P12 → DPC病院の将来は「救急」「周産期」「がん」がキーワード
P13 → 慢性期の病院に関して、ちょっと僕は分からない
