「明細書」の意味を知っていますか？
＜ 明細書発行の一部義務化の実施状況調査案(患者調査票) ＞
※ 6月24日現在の案なので、修正可能性あり。
■これは医療機関で受け取る「領収証」および「明細書」に関するアンケートです。 なお、領収証と明細書は異なるものです。領収証および明細書に関する説明は依頼状 (裏面)をご参照ください。
問1． あなた（患者様）自身のことについて、お伺いします。
（１）あなた（患者様）の性別は？（○は１つ）
（２）あなた（患者様）の年齢は？
（３）この調査票を受け取った医療機関はかかりつけですか。（○は１つ）→ 01 はい 02 いいえ
（４）この調査票を受け取った医療機関をどのように利用していますか。 （○は１つ）
→ 01 入院治療中 02 外来治療中 03 その他（ ）
（４）-1. （４）で「01 入院治療中」と回答された方に伺います
→今回の入院期間は予定も含め、どの程度ですか。
01 ３日以内 02 ～２週間以内 03 ～１か月以内 04 ～３か月以内 05 ～６か月以内 06 ６か月以上～
（４）-2. （４）で「02外来治療中」と回答された方に伺います。
この調査票を受け取られた医療機関を利用する回数は1カ月にどの程度ですか。（○は１つ）
01 １回未満 02 １回 03 ２～３回 04 ４～５回 05 ６回以上 06 今回初めて
（５）健康保険の種類は何ですか。（○は１つ）
（略）
（６）公費負担医療※により自己負担が軽減されていますか。（○は１つ）→ 01 はい 02 いいえ
（７）本アンケートの記入者はどなたですか。（○は１つ）
01 患者様ご本人 02 ご家族 03 その他（ ）
■領収証についてお伺い致します。
問2． 現在、病院や一般診療所、歯科診療所、保険薬局、訪問看護ステーションでは、「医療費の内訳が分かる領収証」を無料で発行することが義務付けられています。このことをご存知ですか。（○は１つ）
→ 01 知っている 02 知らない
問3． この調査票を受け取った医療機関で、領収証を受け取りましたか。（○は１つ）
→ 01 受け取った 02 受け取っていない
問3-1．問3で領収証を「01 受け取った」と回答された方に伺います。 受け取った領収証は、「初・再診料」や「検査」、「投薬」、「注射」などに区分されたものでしたか。（○は１つ）
→ 01 はい 02 いいえ
問3-2．問3で領収証を「01受け取った」と回答された方に伺います。 領収証の内容は分かりやすいですか。（○は１つ）
→ 01 非常に分かりやすい 02 分かりやすい 03 どちらともいえない 04 分かりにくい 05 非常に分かりにくい
■明細書についてお伺い致します。
問4． 現在、領収証より更に詳しい医療費の明細が知りたい場合、あなた（患者様）が依頼すれば明細書を受け取ることができる場合があります。このことをご存じですか。（○は１つ）
→ 01 知っている 02 知らない
問5． これまでに明細書を受け取ったことはありますか。（それぞれ○は１つ）
→ この調査票を受け取った医療機関 → 01 ある 02 ない
→ その医療機関以外→ 01 ある 02 ない
問6． 問4で「01 知っている」と回答された方に伺います。明細書が発行されることについて知ったきっかけは何ですか。（○は１つ）
→ 01 医療機関内のポスター／掲示／パンフレット等
02 医療機関側から明細書を発行されて
03 医療機関側からの紹介(口頭)
04 新聞、インターネット等メディアから
05 知人から
06 その他（ ）
問7． この調査票を受け取った医療機関で、明細書の発行に関するポスター等の案内を見たことがありますか。（○は１つ）
→ 01 ある 02 ない
問8． この調査票を受け取った医療機関で、明細書の発行を依頼したことはありますか。（○は１つ）
→ 01 ある 02 ない
問8-1． 問8で明細書の発行を依頼したことが「01 ある」と回答された方に伺います。 明細書の発行を依頼した際の医療機関の対応について、以下のうち当てはまるものを選択してください。（○は１つ）
→ 01 依頼した当日に発行された 02 後日発行された 02（ママ）後日受け取る予定である 04 発行されなかった
問8-2． 問8-1 で「04 発行されなかった」と回答された方にお伺いします。その際、どうされましたか。その結果どうなりましたか。（○はいくつでも）
01 不明点を医療機関に質問・相談した→ 結果（いずれかを○）： 解決した・解決しなかった
02 発行されない理由を医療機関に質問した→ 結果（いずれかを○）： 解決した・解決しなかった
03 医療費の内訳を聞いた→ 結果（いずれかを○）： 解決した・解決しなかった
04 特に何もしなかった
05 その他（ ）
■ここからは、この調査票を受け取った医療機関で明細書を受け取った方（問8-1 で01,02と回答された方）にお伺い致します。（それ以外の方は、問16 以下をご回答ください。）
問9． 明細書の内容は分かりやすいですか。（○は１つ）
→ 01 非常に分かりやすい 02 分かりやすい 03 どちらともいえない 04 分かりにくい 05 非常に分かりにくい
問10． 明細書を受け取って良かった点は何ですか。（○はいくつでも）
01 治療／検査内容が分かりやすくなった
02 医療費の内訳が分かりやすくなった
03 医師等に治療／検査について質問、相談しやすくなった
04 医療機関を選択する際の参考になった
05 医療機関への安心感、信頼感が増した
06 その他（ ）
07 なし
問11． 明細書を受け取って不満だった点は何ですか。（○はいくつでも）
01 治療／検査内容が分かりにくかった
02 医療費の内訳が分かりにくかった
03 医師等に治療／検査について質問、相談しにくかった
04 医療機関を選択する際の参考にならなかった
05 医療機関への安心感、信頼感が減った
06 その他（ ）
07 なし
問11-1．問11 で「07 なし」以外を選択された方にお伺い致します。上記問題点があったとき、どうされましたか。その結果どうなりましたか。（○はいくつでも）
01 不明点を医療機関に質問・相談した→ 結果（いずれかを○）： 解決した・解決しなかった
02 特に何もしなかった
03 その他（ ）
問12． 明細書はどのような書面でしたか。（○は１つ）
01 パソコンなど機械で出力されたもの
02 手書きのもの
03 分からない
04 その他（ ）
問13． 明細書の発行にあたり、手数料はかかりましたか。（○は１つ） 手数料がかかった場合は、1回につきいくらでしたか。
01 手数料がかかった（金額： 円） 02 手数料はかからなかった 03 分からない
問13-1．問13で「01 手数料がかかった」と回答された方に伺います。 手数料の金額をどのように感じましたか。（○は１つ）
01 非常に高い 02 高い 03 妥当である 04 安い 05 非常に安い
問14． 領収証の「診断群分類(DPC)※」に点数の記載がある方に伺います。DPCの医薬品・検査の名称について明細書に記載がありましたか。（○は１つ）
01 希望する 02 希望しない 03 どちらともいえない
■ここからは、全ての方にお伺い致します。
問16． 治療内容をより深く理解するために、明細書は役立つと思いますか。 （○は１つ）
01 思う 02 思わない 03 どちらともいえない
問17． 領収証に加えて明細書の発行を希望しますか。（○は１つ）
01 金額によらず希望する 02 無料であれば希望する 03 実費相当であれば希望する 04 希望しない 05 分からない
問18． 領収証および明細書についてご希望やご意見がありましたら、下欄に自由にお書きください。
設問は以上です。ご協力まことに有難うございました。 記入漏れがないかをご確認の上、○月○日（○）までに 同封の返信用封筒に入れ、ご投函ください（切手貼付不要）。
