「それと、医療安全調査委員会の制度化に向けてのお願い。これは私のお願いが強いのだが、まず評価委員会にシステムエラーを研究している人の参加を希望する。再発防止策を議論する場面でシステムエラーの視点から意見を出してくださるのではないか。
　もう一つ、医療安全調査委員会の仕組みにはPDCAサイクル、すなわち計画、実施、検証、改善、このサイクルが機能するような仕組みを取り入れてもらいたい」