■ 「今後は『診療科群』という単位で比較すべき」 ─ 池上教授
　

[池上直己・慶大教授（部門別収支に関する調査研究の委員長、調査専門組織委員）]
　「部門別収支」の最大の力点は、「診療科」という部門で（収支を）見ることであり、必ずしも入院と外来を分けて見るということではない。
　
　しかも、今回の調査は（診療科群を設けたことが特徴で）......、「レセプト診療科」で見ると、病院によって「循環器」で請求したり、「内科」で請求したりするので、11の主要な「診療科群」にまとめた。

　「レセプト診療科」をどのように（診療科群に）割り振りするかは各病院の判断。各病院が最も適する（と判断した）診療科に、「レセプト診療科」を割り振った。

　例えば、「レセプト診療科」では「脳外科」だが、手術をしておらず実態は「神経内科」と同じなので、「内科群」を選んだという病院があった。従って、今後は「診療科群」で部門別の収支を見た方が全体像を把握できるのではないかという気がする。

　もう1点は、DPC対象病院や準備病院でレセプト電算化などが整備されているが、それでも3分の2しか回収できなかった（190病院のうち127病院）。規模の大きい病院の方が調査への対応能力がある。

　そのようなサンプリング・バイアス（回答施設の偏り）を克服するためには、（調査を）簡素化する方法を考える必要がある。これは次の議題（調査の今後の方針）にも関係する。

　というわけで、確かに入院と外来で考えた場合に、事務職員のレセプト作成費を1レセプト当たりで単純に按分するのは問題があるが、人件費総体として見た場合に、やはり医師の人件費が一番大きい。

　医師が外来に張り付いている時間の割に、病院の収支に対する貢献として見た場合に、例えば外来を5時間やる場合と手術を5時間やる場合と、どちらが収支がいいのかということを考えると、病院全体の経営に与える影響はやはり手術をした方が大きいのではないか。

　ということから、全体的な傾向として、多少はより精緻にしていかなければいけない事務職員の（人件費の）「配賦」の問題があるが、「医師の人件費」という観点からすると、（入院黒字で外来赤字）という傾向が見られるのではないかという気がする。

　全体として言えば、「診療科群」という単位で比較して、また経年的に見ることによって、「病院の標榜科目」あるいは「レセプト診療科」との対応も、病院自身に選んでもらうことによって、より適切な、また均一性のある比較ができるのではないかという気がする。

＜診療科群 ＞
1. 内科群
2. 小児科群（小児科）
3. 精神科群（精神科、神経科）
4. 外科群
5. 整形外科群（整形外科、リハビリテーション科）
6. 産婦人科群（産婦人科、産科、婦人科）
7. 眼科群（眼科）
8. 耳鼻いんこう科群（耳鼻いんこう科、気管食道科）
9. 皮膚科群（皮膚科、性病科）
10. 麻酔科群（麻酔科）
11. 放射線科群（放射線科）
○ 内科群
内科、神経内科、呼吸器科、消化器科、胃腸科、循環器科、心療内科、アレルギー科、リウマチ科
○ 外科群
外科、形成外科、美容外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管外科、小児外科、皮膚泌尿器科、こう門科

[田中滋分科会長（慶大大学院教授）]
　ありがとうございます。

[小山信彌委員（日病協議長、DPC評価分科会委員）]
　池上先生、ちょっと教えていただきたい。今、「外科医」について言ったが、病院では内科医が多い。内科でも同じような考え方をしていいのだろうか。時間的な単位で、内科の先生が外来で5時間やる場合と病棟で5時間やる場合との比較というところでは、外科と同じような考え方をしていいのだろうか？

[池上直己・慶大教授（部門別収支に関する調査研究の委員長）]
　内科でも、カテーテルなどの処置があるので、あるいは検査もある。個別の検査や処置に要する時間と収支との関係は分析していないが、入院全体として、そういう傾向（外来診療よりも手術の方が時間効率が良いという傾向）が見られるということは......、そういうこと（外来診療よりも心臓カテーテル治療や検査などの方が効率が良いこと）も考えられるのではないか。

　▼　以前、ある民間病院で、"カテ職人"といわれる「循環器内科」の医師と、外来診療に専念している「内科」の医師が非常に仲が悪く、対立しているという話を聞いたことがある。院内での争いが激化し、「内科」の医師に看護部も加勢。最終的に院長は、収益力のある「循環器内科」を全面擁護した。他科とのかかわり合いを絶ちたい「循環器内科」の医師のために、医局とは別の部屋を用意したところ、「内科」の医師の不満が爆発し、部長以下一斉に退職した。

[小山委員（日病協議長）]
　そうなってくると、外来と入院を単に分けることの危険性が出てくると思う。先ほど、西田先生が（紹介の外来がどれぐらい増えているか、それでいて収支が取れなければ大問題だと）おっしゃっていたが、紹介患者でなくても、1回外来に来て、外来で検査をするかしないかを決めて、それから入院する。

　入院した後で、「濃厚な」と言うか、少し費用の掛かることをやる。単に、収支だけで内科の外来の収支が悪くて、入院の収支が良いということを言ってもいいのかというのは少し疑問に思う。

　▼　民間企業で非収益部門の管理部と稼ぎ頭の営業部が対立することはよくある話だが、営業部の中でも販売先を見付ける「マーケティング担当」の営業社員と売り上げに直結する「販売担当」の営業社員との間で緊張関係が生まれるのはよく聞く話。病院の部門別収支を安易に診療報酬に反映した場合、院内の医師同士の関係はどうなるのだろう。

[田中滋分科会長（慶大大学院教授）]
　これ（調査結果）は、今の「配賦」の数値を使うとこういう値になるわけで、「ほかの数値を使った方がより正しいか」という話ではない。それぞれ、オプションの問題だと思う。

　特に、病院経営者の観点から見ると、経営判断に使うのは独自の配賦をした管理会計だと思う。これは1つの管理会計の特定の数値なので、病院ごとに違う配賦の管理会計で経営者が判断する場合もあるだろうし、医師の人件費は固定費だから、追加のキャッシュフローだけで判断するということもあり得る。

　追加のキャッシュフローだけで判断すれば外来は黒字になる、当然。医師にどっちみち月給を払っていると見れば。そういう判断もあり得るし、（小山）先生が言われたように、収益部門が入院だとすれば、それを支えるために非収益、多少赤字の部門を持つ。これはどんな組織でも、客集めのために赤字の部門を持つということはごく普通なので。

　経営判断のための指標ではない、これは。精緻につくっていただいたさまざまな数値を使って見るとこのように読める。多少変えれば、入院と外来の黒字と赤字は移る。だから、それは（入院・外来の）合計で見てほしい。この（部門別収支の調査研究）委員会でつくっている統計の意味は、主に「診療科別」であると思う。

　時間がちょうど真ん中まで来たが、よろしいだろうか。

　【目次】
　P2 → 赤字の皮膚科、「外来主体なのでこんな結果」 ─ 西岡委員
　P3 → 「10～15年前とは全く逆」 ─ 石井委員
　P4 → 「今の診療報酬で医療の高度化に対応できない」 ─ 猪口委員
　P5 → 「入院と外来を分けずにトータルで」 ─ 小山委員
　P6 → 「慢性期の中小病院が反映されていない」 ─ 尾形委員
　P7 → 「今後は『診療科群』という単位で比較すべき」 ─ 池上教授
　P8 → 「医療経済実態調査との関係を整理すべき」 ─ 椎名委員