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「診療ガイドライン」めぐり議論沸騰 ─ DPC評価分科会(7月6日)

■ 「施設ごとの差を見るにはクリティカルパス」 ─ 伊藤委員
 

[山口直人委員(東京女子医大医学部衛生学教授)]
 これが即係数になるわけではないことを確認しておきたい。現状が分かる調査が好ましいので、事務局(保険局医療課)がいろいろ考えた項目なんだろう。
 
 調査の客体によって回答の正確性や意味が変わる。細かくは医師1人ひとり、大きくは病院全体、その真ん中ぐらいに「各診療科」。恐らく、診療科のレベルでどのように診療ガイドラインを位置付けているかという調査が一番いいデータが取れるのではないか。

[山口俊晴委員(癌研究会附属病院消化器外科部長)]
 ①~⑥の中で、客観的なデータが取れるのは⑥(患者及び職員が診療ガイドラインを閲覧できる体制の整備状況)だけではないか。これ以外は診療体制の中でどのようにガイドラインが利用されているかを問うている。

 ガイドラインの通りにやっていればいいわけではなく、そういうものをチェックする体制があるか。つまり、手術前、手術後に内科も外科も見ているか、そういうことが大事。

 ガイドラインが精緻にできていて、75歳以上の腎機能がこの程度ならここまでやれるかということが決まっているわけではない。まさに自分の頭の中に入っているようなこと。それを「守っているか」と言われれば、「守っている」と言うに違いないので、なかなか難しいと思う。

 むしろ、(財団法人日本医療機能評価機構の)病院機能評価の(受審の)ときに調査するような体制のチェック。カンファレンスがどのように行われているかなどを厳しく聞いた方がいい。

 それから、⑦のクリティカルパスについて、(保険局医療課は)「診療ガイドラインと表裏一体」と言ったが、表裏ではなく、むしろ治療方針が決まった後のプロセスであり、マニュアルに近い。性格を異にするので、もしやるなら別の項目立てでやった方がいい。

[酒巻哲夫委員(群馬大医療情報部教授)]
 客観的なデータを取ることには賛成。そうすると、 ③(実際に参考としている診療ガイドライン名称)と、⑥(患者及び職員が診療ガイドラインを閲覧できる体制の整備状況)ぐらい。

[伊藤澄信委員(独立行政法人国立病院機構医療部研究課長)] 
 山口俊晴委員は(性格を異にすると)言ったが、クリティカルパスは診療ガイドラインに基づいてつくっている気がする。

 患者さんが分かるような形で、かつ診療ガイドラインという一定の枠の中で治療していることを見るには、「クリティカルパスの実施数」を見る方が病院ごとの差ははっきりするし、情報提供がきちんとされていることの証になると思う。

[山口俊晴委員(癌研究会附属病院)]
 ガイドラインによって違うと思う。例えば、胃がんのガイドラインを見ると、術後のクリティカルパスを細かくやtぅていない。水を飲ませるのが2日目がいいのか3日目がいいのかということに関してデータは全然ない。何日目に退院したらいいのかについても、きちんとしたデータはない。皆、思うようにやっている。そこまできちっとしたガイドラインはあまりないと思う。あればいいが。

[伊藤委員] 
 ガイドラインがそこまでしっかりしていないなら、逆にクリティカルパスの方が、「ガイドラインを参照しながら踏み込んで診療している」という意味で、一歩進んだ形になっている。

 もちろんガイドラインで規定しても、手術・手技が上手で早く退院させられる施設もあるだろうし、一方では難しいので長めにクリティカルパスをつくっている場合もある。そういうことが全体として反映されているのが施設ごとのクリティカルパスだと思うので、施設ごとの差を見るには適当な指標ではないかと思う。

 (中略)

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