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「診療ガイドライン」めぐり議論沸騰 ─ DPC評価分科会(7月6日)

■ 「クリティカルパスの公開を評価する」 ─ 松田委員
 

[木下勝之委員(日本医師会常任理事、成城木下病院理事長)]
 DPCを導入している急性期病院の基本は、「究極のクリティカルパス」をつくる方向性。なるべく無駄がなく、最も適切な治療をしていくということなら、究極はそこだと思う。

 ただ、相手は患者さんなのでそんなはずはないが、大部分はそれでもいいというケースが出てくるはず。そのような意味で、クリティカルパスに則れば、標準としての治療方針、診断指針すべてがクリティカルパスで通るということになるはず。理論的には。

 逆に言うと、「そんなことでいいのかな」という思いが少しある。つまり、医師の裁量権などいろいろある。だけど、この仕組みの考え方はクリティカルパスの方向性だろう。そうなると、伊藤先生がおっしゃったように、診療ガイドラインのエッセンスがクリティカルパスなんだろう。かなり大事な指標となる。

 ただ、本当の標準に則ればそのようになっていくはずなので、(クリティカルパスの)意味合いとしては後で評価した上で、それと連動するかどうかを見た上で、それをどう使うかは次の段階だと思うが、伊藤先生がおっしゃったことはもっともなこと。考え方としては、「究極のクリティカルパスをつくる」ということだろう。そのような視点でわれわれは考える必要がある。

[西岡分科会長]
 ありがとうございます。クリティカルパスを調査することは皆さん、ご異論はないだろうと思う。(委員ら、うなずく)

 ただ、(クリティカルパスの)項目が、「診療ガイドラインを考慮した診療体制確保」の7番目に出てきたので、少し引っかかっているのかなと理解している。

 (中略)

[松田晋哉委員(産業医科大医学部公衆衛生学教授)] 
 研究班では、(DPCの)参加施設からクリティカルパスを集めて分析する作業をこの3年ぐらいやっているが、基本的にはクリティカルパスもばらばらで、まとめる作業が非常に難しいのが現状。

 クリティカルパスが日本に導入されたころから学会に出ているが、この10数年で何が起こったかというと、「クリティカルパスの博覧会」になっているような状況で、いろいろなクリティカルパスがどんどん出ているのが現状。

 クリティカルパスの当初の目的は、「診療プロセスの標準化」と「アウトカムの最適化」だったと思う。しかし、DPCが導入されてから、そこに「利益の最適化」が入ってしまったために、少し歪んでしまっている部分もあると考えている。

 そういう意味で、(今回の調査では)どのようなクリティカルパスを使っているか、種類を聞くぐらいでいいと思う。その一方で、診療ガイドラインとクリティカルパスをつなぐものがあるとすれば、それは「患者用のパス」だろう。

 どの(施設の)「患者用のパス」でも、最初に病態を説明して、どのようなプロセスで治療を受けて、どのような状態になったら退院するかが丁寧に書かれているので、ぜひ、「患者用のパス」がどのぐらい作られているのか、どのように適用されているのかを調べていただきたい。

 研究班ではガイドラインを検証しているが、例えば 急性胆嚢炎や急性胆管炎のガイドラインを患者さんが読むという状況は想定しにくい。何が書かれているか、ほとんど分からないだろうと思う。そういう意味で、(患者が診療ガイドラインを閲覧できる体制の評価などは)、どうなのかなと思う。
 
 (中略)

[池上直己委員(慶應義塾大医学部医療政策・管理学教授)]
 診療ガイドラインにしろ、クリティカルパスにしろ、特に大きな病院では診療科によって異なる。なじむ診療科となじみにくい診療科がある。それを最終的に、病院としての係数として出すとすると、どのような重み付けをして総合的な指標にするのかを考えておかないと、(調査しても)貴重なデータが得られたが、「どう活用するか」という課題に帰着してしまう。

 今回はベースラインを把握するための調査だと聞いているが、「総合指標化」についてどのように考えるのか。

 (しばらく沈黙)

[西岡分科会長]
 これに関して......、あ、どうぞ。

[松田委員]
 委員の先生方の意見を聞いて、やはりガイドラインを使っているかどうか、ガイドラインの範囲、定義が施設によってばらついてしまう可能性があると思う。それを数値の大小に置き換えて、それに係数を付けるのはちょっと難しいと思う。

 むしろ、どのようなガイドラインをどのように使っているのか、どのようなクリティカルパスをどのように整備してどのように使っているのかなどを公開する、そのことを評価することでいいと思う。

[池上委員]
 それにしても、公開の程度。外科は公開しているが内科は公開していないとか、いろいろな組み合わせが考えられる。「公開」についても、総合評価しないといけないが、それについてどう考えるか?

[松田委員]
 MDC(傷病名分類)別にどのようなガイドラインがあって、どのようなクリティカルパスを使っているかを列挙するだけでいいと思う。

 (池上委員、うなずく)

[西岡分科会長]
 よろしいだろうか。事務局(保険局医療課)、これに関して何か(意見)あるだろうか。お願いします。

[保険局医療課・宇都宮啓企画官]
 (ガイドラインやクリティカルパスを)どのような評価につなげるかという話だが、われわれとしては今までの議論の中で、診療ガイドラインについての実態を把握した上で、どのようなもの(指標)ができるかを考えたいと思った。

 確かに、先生方からご指摘があるように「内容的にばらつきがある」とか......。実際に(調査して)把握したところ、大変ばらついていいて、一定のものでまとめられないなら、松田先生がおっしゃったような「公開」を評価することもある。

 標準化については、昨年12月(12日)にDPCの在り方について議論した時に、「医療の標準化や医療の質の向上など、より総合的な視点からの検証・分析が必要である」という最終的な結論を頂いている。

 そのような「標準化の観点からのDPC」という視点も当然必要だろうということも踏まえて、この(新たな機能評価)係数の候補に残っているのではないかと認識している。

これまでのDPCの評価についてどのように考えるべきか。
(1)主な意見(10月22日基本小委)
ア DPCによって平均在院日数が減少すれば、貴重な医療資源の有効活用という点でプラスに評価できるのではないか。
イ DPC対象病院間で平均在院日数等の医療内容がデータとして見られるようになったということは、医療の透明化が前進したという事ではないか。
ウ DPCによる医療の質については、勤務医等の医療従事者の視点や患者の視点からの評価も重要ではないか。
エ DPCによる医療の標準化については、DPC以外の病床で実施された医療内容と比較して評価する必要があるのではないか。

(2)議論のまとめ
DPCの導入によって、医療の効率化・透明化については一定の効果が認められたと考えられる。今後は、医療の標準化や医療の質の向上など、より総合的な視点からの検証・分析が必要であるということで概ねの意見の一致が得られた。(12月12日のDPC評価分科会の資料より)

 それから、先ほど池上先生が「外科は公開しても内科は公開していない場合」などを指摘したが、(新たな)機能評価係数については、基本的に病院全体としての評価になるので、診療科ごとにばらばらというのはあまり評価できず、病院全体としてどのような体制を取っているかということだと理解している。

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