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診療報酬の不正請求、コンサル会社が悪い?

■ 「ベンダーからのヒアリングも考えて」 ─ 小山委員
 

[熊本一朗委員(鹿児島大医療情報管理学教授)]
 (調査項目の)「再入院及び再転棟」について。

 「3日以内及び4~7日以内の再入院の割合について、他の病院と比べ大きな違いがある病院」ということだが、「4~7日以内」の再入院が増えているから、これについて調査は必要だと思うが、「3日以内」をヒアリングの対象とするのは、ちょっと、どういうあれ(理由)なのかなと思って......。いかがだろうか。

[保険局医療課・宇都宮啓企画官]
 これ「3日以内の再入院」は、昨年度も調査している。

 普通ならば、「3日以内の再入院を1入院として取り扱うことにより減っているはずなのに、あまり減っていない病院があれば、その理由を、どういうところがほかの病院と違うのかをお聞きしたいということ。

[西岡分科会長]
 ほかに何かご意見はございますか。あ、どうぞ、小山委員。

[小山信彌委員(東邦大医療センター大森病院心臓血管外科部長)]
 調査項目の「診療内容等について」の所。

(2) 診療内容等について
 DPCでは、最も医療資源を投入した傷病名から、実施した手術や処置、また副傷病や重症度によって1つの診断群分類を選択(コーディング)しているが、診療内容に対し必ずしも適切でない選択(コーディング)が行われている例があるのではないかという指摘がある。
 この他、医療の質や効率化、データの質等に関する事項について、以下に該当する病院に対し調査を実施する。

 ① 特定の診断群分類において、診療内容が他の医療機関と比べ大きく異なる病院
 ② 後発医薬品等の薬剤の使用状況が、他の医療機関と比べ大きく異なる病院
 ③ DPC導入前と導入後で、診療内容が大きく変化した病院
 ④ データの質に関して確認が必要であると思われる病院
 ⑤ その他

 これは本来、医療機関がヒアリングを受けるわけだが、データの構築やコーディングでは「ベンダー」がかなり大きく関与していると思う。

 この「ベンダー」に対して、われわれは非常に多額のお金を払っていたり、それから前回のヒアリングの中でも、ある医療機関は「あるソフトに従ったらこうなったんだ」と開き直った。

 そういうようなソフトを売る方が問題ある。「④データの質に関して確認が必要であると思われる病院」とあるが、「ベンダー」が作ったものにわれわれが乗っかってこう、やっていく。

 医療機関だけの責任ではなく、「ベンダー」があまりにも変なモノを作っていることに対しても、やはり......、ちょっと何かした方がいいのかなと思う。(ヒアリングは)医療機関だけではなく、場合によってはそのような意味で、「ベンダー」からのヒアリングも考えてよろしいのではないかと思うが、いかがだろうか。

 ▼ 2008年11月12日に実施したヒアリングで、武蔵野赤十字病院は「我々のデータの処理のソフトの不具合によって、このような数値を出してしまいました」と謝罪。「今年の7月からDPC支援システムのソフトを使い始めました。これは様式1の出力がオートマチックにできるということで、あと医師、それから看護師の業務の非常に軽減になるということで使い始めたんですが、そこの支援システムの中に転帰のところの入力をしないでいた、その内容が出力のときに治癒で出てしまったんです。そういう不具合があったために、(治癒率が)70%というとんでもない数字を出してしまいました」などと説明した。「開き直った」とは思えないが......。

[西岡分科会長]
 ありがとうございます。貴重なご意見だと思う。確かに、前回のヒアリングのとき、ソフトで理由付けされた(医療機関があった)が、実態はどうなのか、しかも、「ベンダー」が供給したソフトが本当にDPCを理解してやっているかは大きな問題だと思う。

 これは、ぜひとも1つ、(ヒアリングの対象に)入れるということでいかがだろうか? はい、どうぞ、酒巻委員。

 ▼ 西岡分科会長が「貴重なご意見」という場合、あらかじめシナリオができていることが多い。

[酒巻哲夫委員(群馬大医療情報部教授)]
 もし、そのようなこと(ベンダーからのヒアリング)をやるのであれば、調査項目の中に、どういうコーディングツールを使っているかという項目を入れないと分からない。

[西岡分科会長]
 はい、おっしゃる通りでございます。

 この調査は、最初にアンケートをして、それから、調査票の中からヒアリングに来ていただく方を選ぶということになる。そういう調査項目を入れていただくのは大事。どうぞ、吉田委員。

[吉田英機委員(昭和大医学部名誉教授)]
 今、小山委員が言ったように、このDPCが始まったころから、レセプト上、非常におかしなやつが出た。東京が一番多かったので、その医療機関のソフトウェアを調べたら、ある一定の傾向が出てるんですね。(他の委員、大笑い)

 特殊な......、あの......、使うと、変なコーディングをする。それで実際には、国公立と私立で分かれたが、当然これ、広がったので......、調べた方がいいと思いますよ。(ソフト)会社によって、傾向が全然違う。勝手に(診療報酬が高くなる)「アップコーディング」をしちゃうようなソフトを作っているので、ぜひ調べていただきたいと思う。

 【目次】
 P2 → ヒアリングを実施するための調査案 ─ 厚労省の説明
 P3 → 「ベンダーからのヒアリングも考えて」 ─ 小山委員
 P4 → 「何らかの権限を持って呼び出さなければいけない」 ─ 山口(俊)委員

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