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診療報酬の不正請求、コンサル会社が悪い?

■ 「何らかの権限を持って呼び出さなければいけない」 ─ 山口(俊)委員
 

[山口俊晴委員(癌研究会附属病院消化器外科部長)]
 ちょっと、私たちの(病院は)参加していないので、あれだが、「ベンダー」がないとちゃんとした請求ができないということは、多くの病院が使っているとしたら、この仕組みに非常に問題があるのではないかと思う。

 むしろ、「ベンダー」の役割を、厚労省がきちっとして、分かりやすい仕組みをつくってあげないと、そういう工夫をしているところを片っ端から呼び付けて、「お前は悪いだろう」と言っても、呼ばれた方が「私たちは法律を侵していません」と言ったらそれまでで、そういうところまで規制する権限が(厚労省には)ないんじゃないだろうか?

 ですから、仕組みをもう少し変えるということ、分かりやすくすることを努力しないと、そういう輩はいつでも出てくるわけで、それは制度が不備であるということの証拠ではないか。

[西岡清分科会長(横浜市立みなと赤十字病院長)]
 そういう意味で、2年ごとにDPCのツリー(診断群分類)の精緻化をして、できるだけアップコーディングが起こらないような形で、(厚労省に)ご検討いただいている。はい、小山委員。

[小山信彌委員(東邦大医療センター大森病院心臓血管外科部長)]
 ちょっと今の山口先生の質問について。

 基本的には、どこかの「ベンダー」に必ず入っているはず。レセプト請求するとき、自前の医事課だけでは絶対に対応できないから、どこかのソフトが入っている。その中に、(DPCに)特化したソフトが入っている。

 そこに問題があって、入っていない病院は、恐らくDPCをやっても出来高でも、必ず入っていると思う。先生の所もたぶん入っていると思う。メーカーの名前は分からないが、恐らく。入っていないと請求できませんから、今。 (他の委員、笑い)

[山口(俊)委員]
 「ベンダー」という言葉が......。

[小山委員]
 そうですね、ちょっと言葉が......。

[山口(俊)委員]
 ......オフィシャルなものではないと思う。
 今、例えば、オフィシャルにやろうとしたときには対象をきちんと決めて、何らかの権限を持って呼び出さなければいけない。その辺りのことをちょっと検討しないと難しいのではないか。

[西岡分科会長]
 「ベンダー」というよりも、そういったコーディングのソフトを供給している会社という形の方がいいかもしれない。ほかに、ご意見はございませんでしょうか。はい、どうぞ、山口委員。

[山口(俊)委員]
 「診療内容等」の調査について、こういう(①~⑤に該当する)病院を呼び出すということだが、例えば、「③DPC導入前と導入後で、診療内容が大きく変化した病院」とは、どこでどうやって線を引いて......。

 変わっちゃ、いけないんだろうか。変わるのが普通じゃないかと思うが。

[西岡分科会長]
 (事務局席に向かって)よろしいだろうか? なかなか言いにくいところでございますが......。

[保険局医療課・宇都宮啓企画官]
 過去にも、そういう例をお呼びしたことがあったと思うが、「導入前」というのは、DPC準備病院の時にもデータを出していただいているので......、それが導入後にどういう風になったかと。

 何でもかんでも悪いとか、そういうことではなくて、従来からこのヒアリングは、(導入前後で変わった)状況についてきちんとした理由があれば、それでみんな納得するわけだし、別にあの......、捕まえて、どうこうしてやろうという会ではない。 (委員ら、笑い)

 ですから、先ほどからの「ベンダー」の話についても、先ほど山口先生から、ルールというか、役割をきちんと決めてからというお話があったが、やはりDPCという制度自体が非常に新しいので、先にこちらで決めるというよりも、先に実情とか、そういうことをお話しいただいて、そういうものを把握した上で、(2010年度改定に向けた)ルールをつくっていく。

 実際、「3日以内の再入院について1入院とみなす」というルールについても、このヒアリングから生まれたものだし、そういう姿勢でやっていけたらなと思っている。

 ▼ 2008年度改定の時は、「3日以内の再入院を規制すべきだ」という議論、つまり厚労省の意向に沿った議論があり、その後にヒアリングを実施してルール変更を確定させたと記憶しているが......。

[西岡分科会長]
 このヒアリングの基本は、いろいろな実情を教えていただくという所にポイントがある。決して、「査問委員会」ではないので......。(委員ら、笑い)

 どうぞ、その点をよろしく、ご理解のほどをお願いしたい。

 (中略)

 それでは、各委員から頂いたご意見を踏まえて私と事務局(保険局医療課)との間で調整して、調査対象病院を選定したいと思っている。そういった形で、ご了承いただけるだろうか? 

 (反対意見なく、了承)

 ありがとうございます。(以下略)
 
 
 (この記事へのコメントはこちら
 
 

 【目次】
 P2 → ヒアリングを実施するための調査案 ─ 厚労省の説明
 P3 → 「ベンダーからのヒアリングも考えて」 ─ 小山委員
 P4 → 「何らかの権限を持って呼び出さなければいけない」 ─ 山口(俊)委員

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